Расшифровка риноцитограммы: инфекция или аллергия?

 

Что это?

Риноцитограмма, она же, по-научному, цитологические исследование отделяемого из носа, она же мазок из носа на эозинофилы (не путать с посевом из носа на флору, это совершенно разные исследования. В разных лабораториях этот анализ называется про-разному (например, в КДЛ это мазок на эозинофилы, а в Гемотесте – риноцитограмма), но выполняется везде одинаково. 

Для чего нужен анализ?

Все риниты выглядят при осмотре одинаково (это я могу смело сказать после 25 лет работы оториноларингологом). Ну, или почти одинаково. Отек слизистой оболочки, покраснение слизистой оболочки, синюшный окрас слизистой оболочки (это не аллергия – это преобладание венозной крови в капиллярах слизистой) – причины затруднения дыхания через нос. Выделения бывают водянистыми (причина – повышенная проницаемость капилляров слизистой оболочки, а вовсе не аллергия или вирусная инфекция), слизистыми, гнойными (а гной может состоять как из погибших нейтрофилов при инфекции, так и из погибших эозинофилов).

Отличить инфекционный ринит от аллергического при простом осмотре невозможно. А клиника (когда и в ответ на что нос вдруг перестал дышать) дает результаты «плюс-минус бесконечность». Чихание – признак раздражения слизистой оболочки (чем конкретно?), затруднение дыхания – признак отека слизистой оболочки (чем вызванного?), выделения – признак того, что в носу что-то такое происходит, но вот что именно – непонятно.

Вывод один – выделения из носа нужно смотреть под микроскопом.

Как раз такое исследование и позволяет действительно отличить инфекционный ринит от аллергического и не назначить пациенту набивший оскомину назонекс на том основании, что у него «аллергичная слизистая».

Неграмотный врач назначает назонекс.

Грамотный врач назначает риноцитограмму.

Как подготовиться к сдаче анализа?

Правильный ответ – никак. Подготовки не требуется, разве что эта подготовка будет моральной.

В некоторых лабораториях вас могут предупредить, что анализ можно сдавать только через пять дней после прекращения применения любых капель в нос. На самом деле если сдавать риноцитограмму на фоне уже проводимого лечения, она тоже может дать много полезных результатов. (Единственная группа препаратов, начисто перевирающих результаты риноцитограммы – это так называемые топические стероиды – все тот же назонекс, авамис или фликсоназе). Так что, когда именно сдавать риноцитограмму, уточняйте лучше у своего врача. А в лаборатории в крайнем случае соврите.

Как берется анализ

Врач (а в лаборатории – медсестра) специальным «ершиком» проводит по слизистой оболочке носа, а потом размазывает полученный материал (те самые сопли) по предметному стеклу. Потом это стекло убирается в контейнер и отправляется в лабораторию. Это все.

Лучше брать из одной ноздри или из двух?

Опять же, это лучше уточнить у вашего врача. Чтобы не пропустить инфекцию в принципе, можно просто взять мазок из обеих ноздрей на одно стекло. А вот если врач подозревает синусит, лучше брать мазки из обеих половин носа на РАЗНЫЕ стекла (это будет дороже, но оно того стоит). Потому что если в одной половине носа будет  1-2 нейтрофила в поле зрения, а в другой 30-40 – значит, нужно искать синусит (гайморит или этмоидит), а если такой же дисбаланс будет уже не по нейтрофилам, а по эозинофилам, значит, пациент или уже страдает полипозом носа, или же предрасположен к этому заболеванию.

Как долго выполняется анализ?

2-3 рабочих дня. Если в лаборатории вам говорят «зайдите через неделю», лучше не возвращаться в нее уже никогда. 

Как расшифровывают риноцитограмму?

Самое главное – в результатах риноцитограммы ОБЯЗАТЕЛЬНО должно быть указано количество клеток в поле зрения. Очень многие лаборатории любят указывать количество обнаруженных в мазке эозинофилов, нейтрофилов и лимфоцитов в процентах. И некоторые при этом забывают указать, в процентах от какого количества клеток. Согласитесь, что 90% от 3-5 клеток в поле зрения, это далеко не то же самое, что 90% от 70-80 клеток в поле зрения. В первом случае результат не будет значить ничего (с точки зрения цитологии вы здоровы), во втором результаты будут означать или аллергический ринит в стадии обострения или же острый инфекционный ринит. Все будет зависеть от того, что именно найдут врачи в результатах мазка – эозинофилы или нейтрофилы.

Общее правило расшифровки – до 3-7 клеток в поле зрения (не важно каких) не означают ничего. Более 8 клеток в поле зрения заставляют задуматься.

Вот только о чем?

Просто нужно смотреть, каких клеток в риноцитограмме МНОГО.

Клетки эпителия – или у пациента хронический неинфекционный ринит, или же инфекционный ринит вот только что закончился.

Нейтрофилы – однозначно инфекция. Чаще всего оказывается, что инфекция вирусная, но бывает и бактериальная.

Лимфоциты – чаще всего большое количество лимфоцитов бывает, как ни странно, при бактериальной инфекции

Эозинофилы – их наличие в мазке в количестве более чем 10% говорит о наличии аллергического воспаления. На фоне большого количества нейтрофилов это может быть смешанный ринит, но вот большое количество эозинофилов самих по себе – повод обратиться уже не к ЛОР-врачу, а к аллергологу.

Вирус герпеса VI типа: синдром хронической усталости и не только

Вирус герпеса VI типа обнаружен сравнительно недавно – в 1986 году и долгое время считался «вирусом без болезни». На самом деле инфекции, вызываемые этим вирусом, встречаются повсеместно и очень распространены. Считается, например, что к 2-3 годам вирусом герпеса VI типа инфицируются почти все дети, родившиеся в Северном полушарии.

Своеобразная «визитная карточка» этого вируса - детская розеола, или как ее еще называют, внезапная экзантема. Болеют ей чаще всего дети в возрасте от 6 до 12 месяцев (считается, что детей до 6 месяцев от внезапной экзантемы защищают материнские антитела).

При внезапной экзантеме у детей внезапно (а как же еще?) возникает высокая температура – до 39-40 ⁰С, которая часто сопровождается фебрильными судорогами. Некоторые врачи, между прочим, связывают возникновение фебрильных судорог при внезапной экзантеме с проникновением вируса в центральную нервную систему ребенка.

Как правило, лихорадка при детской розеоле держится 3-5 дней, а после нормализации температуры у заболевшего ребенка (чаще всего на туловище) появляется розовая пятнистая сыпь. Ирония судьбы – до того, как была подтверждено участие вируса герпеса VI типа в возникновении внезапной экзантемы, это заболевание еще называли «шестой болезнью» - то есть шестым по счету заболеванием, сопровождающимся сыпью на теле заболевшего.

К другим симптомам розеолы относятся увеличение околоушных лимфатических узлов, а при осмотре слухового прохода может обнаруживаться (далеко не всегда – я таких пациентов повидал немало) изолированное – то есть не переходящее на структуры среднего уха – поражение барабанной перепонки – мирингит (не путать с менингитом).

Врачи часто, уже при первых симптомах внезапной экзантемы, назначают антибиотики (потому, что их так учили), а появление сыпи потом расценивают как аллергическую реакцию на эти самые антибиотики. Сыпь, кстати, обычно проходит сама собой за 3-4 дня.

У более старших детей и у взрослых инфекция ВПГ 6 может проявляться уже как угодно – то есть симптомы могут быть практически любыми – от лихорадки до обычного назофарингита или обычной ангины. Но чаще всего такая инфекция протекает бессимптомно и на ее наличие указывает только постепенное нарастание антитела класса IgG к вирусу герпеса 6 типа и периодическое выделение вируса в слюне. Кстати, у нас в стране количественные тесты на антитела к вирусу герпеса 6 типа не умеют делать до сих пор, так что такое вот нарастание антител может быть попросту не обнаружено.

Фактически это можно было бы расценивать как простое носительство инфекции, если бы не одно «но». Дело в том, что у взрослых пациентов с рассеянным склерозом слишком уж часто – намного чаще чем просто среди представителей взрослого населения – обнаруживают и повышенные титры антител к вирусу герпеса VI типа, и сам вирус в спинномозговой жидкости. Другими словами, все слишком уж явно указывает на то, что вирус герпеса VI типа напрямую причастен к развитию рассеянного склероза.

В большинстве же случаев врачи начинают искать антитела к вирусу герпеса VI типа (и совершенно правильно, что начинают) при появлении у пациентов признаков так называемого мононуклеозоподобного синдрома – периодического повышения температуры, сопровождаемого явлениями тонзиллита и увеличением лимфатических узлов. Другим (и наиболее частым) проявлением персистирования вируса герпеса у взрослых является так называемый синдром хронической усталости.

Считается, что у детей с нескомпрометированным иммунитетом первичная инфекция вирусом герпеса VI типа протекает без осложнений и не требует лечения. В реальности обилие случаев персистирования вируса герпеса VI типа у взрослых и детей дошкольного и школьного возраста говорит о том, что лечение первичной инфекции как раз необходимо.

Другое дело, что лечение этой самой первичной инфекции врачи попросту не успевают начать, так как не успевают поставить правильный диагноз до исчезновения симптомов заболевания.

Обычно при обнаружении персистирующей инфекции, вызванной вирусом герпеса VI типа врачи рекомендуют ацикловир (к назначению изопринозина относиться серьезно не следует). Из-за того, что ацикловир быстро выводится из организма, он считается самым безопасным препаратом в своей группе. Ганцикловир и фосфакарнет, к которым вирус герпеса VI типа более чувствителен, угнетают кроветворение, и поэтому назначения их детям с обострением персистирующей инфекции как правило избегают.

Почему ребенок часто болеет

Говорят, что детей нельзя кутать. И еще говорят, что в комнате ребенка постоянно должно быть движение воздуха – тогда ребенок будет здоров. Если ли вы в это не верите, почитайте книжки того же Комаровского – ровно половина каждой его книги именно об этом.

Против этого вроде бы никто даже и не выступает. Кроме бабушек. Это они затыкают все щели в комнате ребенка, это они стремятся закутать его перед прогулкой так, чтобы он, ребенок, не мог бы даже двинуться. Наденьте шапку! Шарф! Подвяжите под шапку косыночку! (На дворе + 15) Ваааленки!!!

Таких бабушек на приеме очень легко узнать по фразе, с которой они входят в кабинет.

- Выключите кондиционер!

И вы знаете, они-таки правы. Потому, что ребенок действительно может заболеть и то сквозняка, и от кондиционера.

Между фразами «ребенок часто болеет» и «ребенок болеет постоянно» огромная разница. Те дети, которым и правда страшны сквозняки, болеют именно постоянно. И только на первый взгляд у них разные диагнозы – у кого аденоиды, у кого бронхит, у кого ларингит или гайморит.

Диагноз у них у всех звучит совершенно одинаково – персистирующая вирусная инфекция.

Что это такое?

Вирусная инфекция должна проходить за семь дней, при условии лечения или за неделю, если ее не лечить, правильно? А она не проходит. Почему?

У детей, как мы с вами теперь знаем, до 6 лет не работает Т-система иммунитета. Делается это, чтобы Т-лимфоциты не стали бы под горячую руку разносить собственные ткани. Так что пока они не станут толерантными, в кровоток они не попадают. И не защищают детский организм от вирусов. Поэтому вирус может запросто спрятаться от антител внутрь клеток, и сидеть там, пока, как говорится, все не уляжется. А потом начать все по новой – с теми же соплями, тем же ларингитом или тем же бронхитом.

Да, то что дети часто болеют – достаточно дорогая цена за ту самую иммунологическую толерантность. Но попробуйте посмотреть на это с другой стороны – а что было бы, если… Просто наберите в поисковой строке гугл словосочетание «аутоиммунные заболевания у детей» и прочтите пару-тройку статей об этом. Думаю, вам не понравится.

Отличить персистирующую вирусную инфекцию от просто частых ОРЗ очень просто. Я попробую перечислить основные признаки персистирующих вирусных инфекций, а вы посмотрите – возможно, сейчас мы с вами имеем дело именно с ними.

• Ребенок часто болеет и во время посещения детского сада, и во время летнего отдыха, когда контакты со сверстниками сведены к минимуму
• Провоцирующими факторами очередной простуды (термин, кстати, на удивление точный) часто оказываются, казалось бы, безобидные обстоятельства. Ребенок вспотел, перекупался, посидел под кондиционером, выпил что-то холодное, наконец, просто устал или перенервничал. То есть инфекция начинается не с того, что на ребенка кто-то чихнул, а со стресса или местного переохлаждения.
• Большинство (вовсе не обязательно все, но большинство) ОРЗ у ребенка протекают по одному и тому же сценарию – это или назофарингит (то есть обычный насморк) или трахеит, или бронхит или даже пневмония. Главное – каждая следующая простуда протекает как калька с предыдущей. 

Вирусов, которые вызывают персистирующие инфекции, не так уж и много. Каждый из них имеет свою «визитную карточку». Это не только антитела в анализах крови (многие лаборатории не умеют распознавать и половины вирусов из этого списка), но и клиническая картина, и, что гораздо хуже, возможные осложнения. Кстати, как раз с этими осложнениями медики в большинстве случаев справляться так и не научились. Контролировать еще туда-сюда, а вот вылечивать полностью – нет.

Так что все, что у нас с вами остается – это работа на опережение. Нельзя давать инфекции ни малейшего шанса. И если тот или иной противовирусный препарат не дает уменьшения времени течения болезни, при лечении его все равно нужно использовать – хотя бы для того, чтобы вирус остановить. И не допустить осложнений. Потому что мы с вами никогда не будем знать точно, что он может выкинуть и где наследить.

По счастью, таких вирусов не так уж и много.

Вот, так сказать, краткие словесные «портреты» каждого из них.

АДЕНОВИРУС

Что это? Может вызывать обычный назофарингит, назофарингит с конъюнктивитом, ОРВИ с кишечным синдромом, ангину, вирусную пневмонию. Инфекция в любом варианте может протекать с температурой до 39 0С.

Существует около 200 видов аденовируса, патогенных для человека, поэтому вакцины против него нет и скорее всего не может быть. Испытания вакцины на новобранцах в американской армии в конце 80-х – начале 90-х голов прошлого века закончились ничем именно поэтому.

Вирус склонен к персистированию, однако вирусная ДНК не встраивается в геном клетки – именно поэтому аденовирус никогда и ни при каких обстоятельствах не вызывает злокачественных образований.

Когда искать? Искать аденовирус следует у часто болеющих детей в том случае, если частые ОРВИ начались или с кишечного синдрома, или с конъюнктивита и назофарингита, или с вирусной пневмонии.

Какие анализы? Поиск вируса очень простой – анализ на антитела к вирусу класса IgG и в плюс к этому – анализ на антитела к вирусу класса IgA в момент обострения инфекции.

РИНОВИРУС

Как выглядит? На первый взгляд, он ведет себя очень даже прилично.

Риновирусная инфекция – это просто ринит без температуры, но с огромным количеством выделений из носа. Лечится он легко – при помощи спреев гриппферон как противовирусное средство и спрея кромогексал как противовоспалительного средства. При вовремя начатом лечении риновирусный насморк проходит за два дня.

Но большинство врачей придерживаются иных схем лечения – назначают аквамарис, протаргол, ринофлуимуцил, сосудосуживающие средства – то есть препараты, не действующие ни на собственно вирус, ни на воспалительную реакцию организма. В результате к вирусной инфекции очень быстро присоединяется бактериальная – это выглядит как зеленые сопли – и потом этот насморк приходится долго лечить уже антибиотиками, причем часто отнюдь не местного, а системного действия. Иными словами, потом врачам приходится назначать антибиотики внутрь.

Ну а сам вирус просто «окукливается» внутри клетки и на какое-то время перестает размножаться. А потом – через две-три недели – снова активизируется. И все повторяется по новой: прозрачные сопли – аквамарис, потом зеленые сопли и антибиотики. Главное осложнение персистирующей риновирусной инфекции – это рецидивирующие затяжные гнойные риниты и гнойные синуситы.

Когда искать? При частых вирусных ринитах без повышения температуры.

Анализы. Анализов на риновирус в лабораториях не проводят. Ну или почти не проводят. В некоторых НИИ, разве что, делают смывы из носоглотки и ищут в них ДНК вируса.

РС (респираторно синцитиальный) вирус
Что это и как выглядит? Чаще всего болеют дети до года (бронхиолит или вирусная пневмония) и лица старше 60 лет. До достижения возраста 12 месяцев респираторно-синцитиальной инфекцией переболевают до 50% детей. Иммунитет к вирусу нестойкий, вероятность повторного заражения в течение этого же года, например, у школьников, достигает 20%.
При отсутствии специфического противовирусного лечения (рибавирин) данная инфекция может персистировать и прогрессировать. Если лечение РС-вирусной инфекции проводится при помощи специфического иммуноглобулина, последующую вакцинацию от ветряной оспы, кори, эпидемического паротита и краснухи необходимо отложить минимум на 9 месяцев.
Когда искать? Признаки персиситирования – рецидивирующие бронхиты и бронхиолиты у детей дошкольного и младшего школьного возраста; у детей с бронхиальной астмой часто именно РС-вирусная инфекция провоцирует обострения бронхиальной астмы.

Анализы. Антитела класса IgG и IgM (кровь) сдаются одновременно. По соотношению количества этих антител (положительный, отрицательный, сомнительный результат теста) судят о давности инфекции и возможной дате последнего ее обострения.

ВИРУС ПАРАГРИППА

Как выглядит? Данная инфекция протекает обычно как обыкновенный грипп¸ но в первый год жизни она нередко протекает в виде бронхиолита и вирусной пневмонии. У более старших детей инфекция вирусом парагриппа чаще всего проявляется как ложный круп (острый стенозирующий ларингит) с лающим кашлем и затруднением дыхания, иногда вплоть до развития приступов удушья.

Иммунитет после перенесенной вирусной инфекции неэффективный, поэтому повторное заражение или персистирование организма без специфического лечения – достаточно часты.
Признаки персиситирования – частые ОРВИ, сопровождающиеся у детей дошкольного возраста частыми приступами ложного крупа

Анализы. В большинстве лабораторий анализов на вирус парагриппа (любых) не делают. Вирус выявляют только в лабораториях специализированных НИИ из смывов из носоглотки – так же как в случае с риновирусом

ВИРУС ЭПШТЕЙНА-БАРР

Как выглядит?

Визитная карточка вируса Эпштейна-Барр – инфекционный мононуклеоз. Вирусная ангина, которая сопровождается высокой температурой, увеличением шейных лимфатических узлов, а также печени и селезенки. Как правило, хроническая инфекция начинается как раз как инфекционный мононуклеоз. А потом это же самое – подъемы температуры, красное горло и увеличенные лимфатические узлы начинает повторяться раз в месяц на фоне любого сквозняка.

Я уже не говорю об осложнениях этой инфекции – даже простой их список трудно читать без содрогания – тут и лимфомы, и рассеянный склероз, и сахарный диабет первого типа, и многое, многое другое.

Анализы

Чаще всего инфекционный мононуклеоз ставят на основании обычного анализа крови, в котором находят особые клетки – атипичные мононуклеары. Хроническую инфекцию, вызванную вирусом Эпштейна-Барр ставят на основании обнаружения в крови большого количества антител к этому вирусу.

ЦИТОМЕГАЛОВИРУС

Это – «двоюродный брат» вируса Эпштейна-Барр, который распространен не меньше, а может быть даже и больше, чем сам вирус Эпштейна-Барр. Ведет себя цитомегаловирус несколько спокойнее, чем его собрат. Его основная специализация – еще не родившиеся дети – вот почему цитомегаловируса больше всего боятся врачи-акушеры и врачи-гинекологи. А еще цитомегаловирус – настоящий бич хирургических отделений ведущих медицинских центров, в которых проводится пересадка органов. Если к пациенту, которому пересаживают почку или печень от инфицированного цитомегаловирусом донора, попадет эта инфекция, пациент может погибнуть, например, от пневмонии, вызванной этим вирусом.

Анализы

Диагноз хронической цитомегаловирусной инфекции ставят на основании обнаружения в крови высоких титров антител к цитомегаловирусу а еще – на основании частого обнаружения в мазках со слизистых оболочек ДНК цитомегаловируса.

ВИРУС ГЕРПЕСА 6 ТИПА

А вот это уже – родной брат того самого вируса Эпштейна-Барр. Про него мало что известно – пего открыли совсем недавно и уж буквально вчера выяснили, какие проблемы он на самом деле может вызывать. Дебютирует он в виде детской розеолы – в общем-то безобидного повышения температуры у детей первого года жизни, сопровождающегося сыпью, которая – вместе с температурой – проходит обычно самостоятельно. А потом, иногда спустя несколько лет, у ребенка начинаются частые ангины с увеличением лимфатических узлов – точь-в-точь, как при хроническом вирусе Эпштейна-Барр.

Анализы

Поскольку медики мало – действительно мало – знают про вирус герпеса VI типа, анализов на него тоже существует не так уж и много, причем эти самые анализы вовсе даже не помогают точно сказать, есть ли хроническая инфекция с участием этого вируса у пациента или же ее нет. Так что врачам сплошь и рядом приходится ориентироваться на клинические проявления хронической инфекции и на историю жизни пациента, особенно на историю его болезней на первом годы. А анализы – простое обнаружение антител к вирусу проведенное качественным методом (нашли антитела/не нашли антитела) и обнаружение ДНК вируса в мазке со слизистых оболочек только подтверждают догадки врачей.