Как оборудовать ЛОР-кабинет в клинике

Кабинеты ЛОР-врача в клиниках бывают почему-то только двух видов.

Первый представляет собой гигантский дорогущий ЛОР-комбайн с операционным микроскопом и десятком приборов, непонятного (даже мне) назначения. Зато там не хватает порой самых элементарных вещей – например оборудования для проверки слуха или – страшно даже сказать – чистых инструментов.

Второй тип ЛОР-кабинета можно охарактеризовать коротко: господи, как же им дали лицензию? Такой кабинет может похвастаться офисным креслом для пациента, настольной лампой и грязным лотком с инструментами (именно такой кстати, кабинет был у меня, когда я ровно 20 лет тому назад начал работать ЛОР-врачом в одной из московских поликлиник).

Третий тип кабинета – где все сделано, как говорится, по уму – тип несуществующий. Вот давайте об этом самом типе мы с вами сейчас и поговорим – поговорим потому, что именно такой тип ЛОР-кабинета, во-первых, наиболее удобен для врача, а во-вторых (то самое во-вторых, которое на самом деле «во-первых») – в таком кабинете как раз и можно оказывать пациентам действительно нужную им помощь. Причем, заметьте, оборудовать этот кабинет будет гораздо дешевле, чем кабинет ну очень дорогого первого типа.

Итак, прежде чем пытаться создать такой кабинет, давайте определимся. Лицензирующие, не к ночи будь помянуты, органы, требуют наличия в кабинете совершенно определенного списка оборудования. Большая часть из этих медицинских приборов используется в реальности или редко, или никогда. Зато очень дорого стоит. Значит, оборудование, которое вы собираетесь закупать, придется разделить на два разряда: первый вы будете показывать, а на втором работать.

Еще придется определяться с тем, какое именно рабочее оборудование придется закупать. Кабинет, где маститые профессора будут отбирать пациентов на сложные, дорогие (и часто совершенно не нужные самим пациентам) операции, обойдется дешевле. Правда, к этому дешевому кабинету нужно будет как-то приладить вполне современную операционную, ну да это уже другой вопрос. А вот кабинет, где врач, кроме консультативного приема, будет вести еще и лечение пациентов при помощи курсов процедур (ну-ка скажите мне чем плоха та же «кукушка»?) обойдется не намного дороже, зато в полной мере может содержать всю остальную клинику.

Если вы уже определились, отлично. Можно переходить к необходимому оборудованию.

Первое, что требует лицензионная комиссия – это «рабочее место ЛОР-врача», сиречь, ЛОР-комбайн. На самом деле этот самый комбайн представляет собой очень красивый и дорогой столик для инструментов, в который встроены электроотсос и инсуфлятор для лекарств. Чаще всего такой ЛОР-комбайн используется именно как столик для инструментов, кстати, не особенно удобный.

Что делать? На таком комбайне мы с вами как раз и будем экономить. Вместо какого-нибудь Optimed, Nagashima или на худой конец Atmos можно приобрести простой отечественный комбайн «Элема», который «умеет» все то же самое, зато обходится примерно в 200-400 тысяч рублей. Учитывая, что вместе с комбайном за ту же самую цену поставляется еще и кресло для пациента (цена у тех же немцев от 3000 евро) и стул для врача, это очень неплохая сделка.

 Но, чтобы пациент встал бы из кресла врача максимально обследованным, понадобится и другое оборудование – эндоскопы, аудиометр, УЗИ-аппарат для диагностики состояния околоносовых пазух… Как быть с этим?

Аудиометр требует приобрести все та же лицензионная палата. Если вы не планируете подбирать пациентам слуховые аппараты и выделять под исследование слуха специально оборудованное помещение (сурдокамеру), аудиометр лучше покупать скрининговый. Потому что-во-первых, он не так уж дорого стоит, а пациентов с нарушениями слуха у вас будет очень немного, а во-вторых, на нем уж точно умеет работать большинство ЛОР-врачей. Я, например, давно научился обходиться аудиометром, который представляет из себя просто приложение для айфона, и который обошелся мне (до кризиса) в 30 евро. Смею заметить, что точность диагностики снижения слуха на нем ничуть не уступает обычному скрининговому аудиометру типа МА-31 или аналогичному.

С тимпанометром (это такая штука для диагностики состояния среднего уха) который в основном используется (причем реально используется очень часто) у детей, будет сложнее. Тимпанометр реально дорог. Если повезет, можно купить простенький и дешевый Welch Allyn (на e-Bay он может обойтись в 40 000 рублей, если брать подержанный), если нет – платить все равно придется. Ну а поскольку большинство врачей – опять же – умеет проводить только тимпанометрию без исследования акустического рефлекса, приборчик надо брать самый простой – лишь бы к нему был бы приаттачен термопринтер, дающий возможность распечатывать результаты. Потому что в нашем государстве при любом споре распечатка, увы, становится намного нужнее самого исследования.

То же самое – возможность распечатывать результаты – является основным критерием выбора другого диагностического прибора – ультразвукового сканера для околоносовых пазух. На рынке сейчас можно найти два вида таких сканеров. Это финский Синускан и отечественный Ангиодин. Первый – несмотря на то, что он импортный - брать не стоит. Потому что разработан он под устаревшие модели струйных принтеров, которые сейчас не сыскать днем с огнем. 

Как следствие, врач не сможет распечатать и красиво подклеить в историю болезни распечатку УЗИ пазух – со всеми вытекающими из этого последствиями. Мое мнение – брать нужно как раз отечественный прибор, в который термопринтер (кстати, печатающий на обыкновенной кассовой ленте) – уже встроен. Все как-то спокойнее.

Эндоскоп – сейчас самый главный диагностический инструмент ЛОР-врача. И почему-то все считают, что высший пилотаж – это гибкий эндоскоп. Но на самом деле стоит он как весь остальной ЛОР-кабинет – около миллиона рублей. А еще картинка в этом эндоскопе сильно уступает по качеству эндоскопу жесткому. Единственное преимущество гибкого эндоскопа – при помощи него можно осматривать гортань пациента, но опять же, пациентов с гортанной патологией в частных клиниках просто нет. Значит, эндоскоп можно и нужно покупать жесткий. Точнее, как минимум два – с углом обзора 0⁰ и 30 ⁰. Если в клинике планируется прием только взрослых пациентов, то можно обойтись эндоскопами диаметром 4 мм и вместо дорогих германских купить китайские – по 30 000 рублей за штуку. Качество изображения в них такое же, как и в немецких. Отличается только цена. Но если в клинике планируется педиатрический прием, то покупать придется эндоскопы диаметром 2,7 мм. Это обойдется дороже (брать придется германские – других вариантов нет) но зато мы с вами можем сэкономить на другом.

Эндоскопическое оборудование – это не только сам эндоскоп, это еще осветитель, эндовидеокамера и монитор. Осветитель может быть стационарным, с волоконным световодом (дорого – но можно купить отечественный типа питерского Азимута) и «походный» вариант, очень напоминающий карманный фонарик. Здесь тоже можно купить германский (за Riester просят всего-то 300 евро) а можно китайский, no name, но всего за 100 долларов США. Работает точно так же, но контролирующим органам его лучше не показывать (правда, в большинстве случаев они и не просят). Но еще большую проблему представляет из себя эндовидеокамера. Правда, нигде не написано, что она должна быть вот такой, а не какой-то другой. Более того, специальных документов, требующих ее наличия в кабинете тоже, насколько я знаю, не существует. Значит, в выборе эндовидеокамеры у на с вами развязаны руки. Лучше всего будет опять искать нужное оборудование через интернет – например эндовидеокамеру FareFly Global.

Ее преимущества: дешевизна (всего 700 долларов США), и возможность подключения к ноутбуку. А это в свою очередь даст возможность записи эндоскопии без какого-либо дополнительного оборудования и возможность использовать ноутбук в качестве монитора, цена на которые тоже сильно завышается.

Если суммировать все вышесказанное, то получается, что кабинет ЛОР-врача можно оборудовать вполне на современном уровне за вполне вменяемые деньги. Ну а сэкономленные средства пустить на оборудование других кабинетов клиники.

Что покупать точно не нужно

Операционный микроскоп. На самом деле им часто комплектуются ЛОР-комбайны типа Nagashima или Otopront, но в реальности операционный микроскоп потребуется только для проведения манипуляций на среднем ухе, проводить которые ни один вменяемый отоларинголог в амбулаторных условиях не будет

Тонзиллор. Этот прибор очень востребован ЛОР-врачами для промывания лакун миндалин. И значит, оправдан только тогда, когда через кабинет идет большой поток пациентов с хроническим тонзиллитом. Если такого потока нет, приобретение тонзиллора – пустая трата денег. Ну а на первых порах можно обойтись и стандартным инструментальным методом промывания – если ваш ЛОР-врач конечно не успел его основательно подзабыть

Что лучше докупить

Эндоскопическая стойка. Она нужны для размещения не только эндоскопического, а вообще любого оборудования, которое нужно в ЛОР-кабинете. Стойка достаточно мобильна, поэтому ее можно удобно разместить рядом с рабочим местом ЛОР-врача. На мой взгляд, лучше всего приобрести эндоскопическую стойку КРОНТ – в первую очередь из-за ее удобства (она больше, чем стойки Азимут, Karl Wolf и прочие)

Ультрафиолетовая камера для хранения инструментов. В такой камере врачу видны сразу все инструменты, и он может взять любой из них сразу же. Запакованные в крафт-пакеты инструменты приходится подолгу искать, а при большом потоке пациентов тратить время на поиск шпателя или носорасширителя просто… нехорошо.

P.S. Если вы, одолев этот текст, не сочли его полной ерундой, пишите мне на адрес ivleskov@yandex.ru. Чем смогу, помогу.

Маленькие секреты телемедицины для всех

КАК ПЕРЕДАТЬ РЕЗУЛЬТАТЫ КТ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ
Результаты компьютерной томографии – достаточно объемная штука (например, КТ околоносовых пазух – это без малого 400 файлов с изображениями), так что пересылать ее по электронной почте вашему врачу можно даже и не пытаться – вложение такого объема просто не прикрепится к письму.

ЧТО ДЕЛАТЬ

В любой почтовой службе в дополнение к сервису пересылки писем есть еще и сервис он-лайн хранения файлов. Если у вас почта на Яндексе – это сервис Яндекс-диск, если на Мейл.Ру – сервис «облако Мейл.Ру», если же адрес вашей почты заканчивается загадочным @gmail.com, то вы – счастливый обладатель дискового пространства на ресурсе drive.google.com. Правда, бесплатно вы получаете совсем немного дискового пространства – примерно 20-25 Гб, но для результатов КТ этого, поверьте, вполне хватит.

На диске, на котором вам выдают в клинике результаты КТ на самом деле очень много совершенно ненужных файлов. Так что пересылать содержимое диска целиком вовсе не нужно. (Например, на компьютере каждого уважающего себя доктора стоит приложение для чтения результатов КТ или МРТ, так что само приложение, записанное на диск, вам лучше просто пропустить). Вас должна интересовать только одна папка, которая называется DICOM. Именно в ней собраны результаты вашего исследования. Собственно, это результаты КТ и есть.

Так что для передачи доктору результатов КТ, вам нужно всего три шага

• Найти на диске с результатами КТ папку DICOM
• Выложить эту папку на ваше онлайн-хранилище файлов
• Выделить папку и выбрать в выпадающем меню пункт «поделиться» после чего ввести адрес электронной почты вашего врача в предложенное поле.

1.   

ЧТО БУДЕТ:

Ваш врач получит письмо, в котором будет ссылка на скачивание папки DICOM с результатами вашего КТ. Ну а дальше ему останется только открыть приложение и посмотреть, что же было у вас выявлено при исследовании.

РЕБЕНОК КАШЛЯЕТ. ЧТО ДЕЛАТЬ?

Конечно, если ребенок кашляет, причем долго, врачу лучше всего будет его внимательно осмотреть, выслушать легкие и даже выстучать их (если конечно ваш врачу умеет это делать).

Но для опытного врача сам по себе звук кашля несет ничуть не меньше, а иногда даже больше информации чем то, что он слышит при выслушивании легких. Тем более что при некоторых видах кашля в легких ничего выслушать нельзя, да и кашляет ребенок чаще всего тогда, когда врач уже точно не может его видеть (например, ночью или рано утром).

ЧТО ДЕЛАТЬ

Записать кашель вашего ребенка на диктофон (он есть в любом смартфоне) и переслать запись врачу по электронной почте или при помощи мессенджера.

ЧТО БУДЕТ

Выслушав звук кашля, ваш врач в ответном сообщении даст вам исчерпывающие рекомендации по обследованию ребенка (если нужно) и по выбору противокашлевого препарата (если он понадобится).

В АПТЕКЕ ТРЕБУЮТ РЕЦЕПТ НА ПРЕПАРАТ

На самом деле в Европе очень часто лекарство можно купить по рецепту в два-три раза дешевле, чем без рецепта. Просто раз рецепт выписал врач – значит, вы обратились к врачу по страховому полису, а раз по страховому полису – значит, что и часть стоимости лекарства покрывает для аптеки страховая компания.

Но в случае с препаратами, содержащими, например, антибиотики, аптекарь требует рецепт еще и просто чтобы убедиться, что препарат назначил врач. Если да – пожалуйста, вам это лекарство продадут. Если нет – отправят за рецептом.

А если лекарство рекомендовал врач, но в другой стране? Это значит, что покупать лекарство придется за полную стоимость, но если у вас есть рецепт – пусть даже и перефотографированный – вам это лекарство продадут непременно. Все по той же самой причине. Если препарат выписал врач – значит он, этот препарат вам нужен и ни один аптекарь не вправе отказать вам в его продаже.

ЧТО ДЕЛАТЬ

Написать врачу, что такое-то лекарство вам сейчас необходимо (чаще всего бывает наоборот – это врач вам пишет, что вам необходим тот или иной препарат, который вы не взяли с собой в поездку).

ЧТО БУДЕТ

Ваш врач выпишет вам рецепт, перефотогорафирует его и отправит вам по электронной почте или через мессенджер. Ну а вам останется только показать этот рецепт в аптеке. 

Как самим провести осмотр уха, горла и носа

Провести удаленный осмотр ЛОР-органов не сложно. Многие мамы присылают мне вполне приличные по качеству фотографии горла ребенка, жалуясь на то, что горло болит. Правда, некоторые делают эти фотографии очень плохо, и разобрать на них ничего невозможно.

И все же сделать это – собрать объективные сведения о состоянии уха, горла и носа ребенка – может каждая мама, причем понадобится ей для этого совсем немного. И вес эти предметы у большинства мам уже есть. Нужно только научиться их правильно использовать.

• Смартфон – нужен самый обычный, с приличной камерой и возможностью снимать видео с подсветкой (обычно для этого подходит фонарик, который устанавливается в смартфон вместо вспышки). Планшет для этой цели не подойдет – слишком громоздок.
• Деревянный шпатель (его легко купить в аптеке) или на худой конец чайная ложка.
• Ушная воронка (с ней будет посложнее, но на крайний случай можно обойтись и без нее).
• Термометр для измерения температуры в ухе – его тоже легко купить в любой аптеке или даже в магазине детских товаров.
• Установленный на смартфоне мессенджер или почтовый клиент – надо же как-то пересылать полученные данные

ПРАВИЛА СЪЕМКИ УХА, ГОРЛА И НОСА

Постарайтесь не делать фотографий – они могут получиться или размытыми, или же на них не попадут те самые места, в которых все и происходит. Вместо фотографий нужно снимать видео – тогда в ролике будет хотя бы несколько удачных кадров, вполне пригодных для постановки диагноза и дачи рекомендаций.

Видео нужно снимать обязательно с включенной подсветкой (в меню съемки видео нужно нажать значок с изображением фонарика)

Ведя съемку то приближайте камеру к ребенку, от отдаляйте ее – так можно получить хотя бы несколько вполне четких изображений

Старайтесь, чтобы длина ролика не превышала бы 10-15 секунд – такой ролик потом легко переслать через мессенджер или электронную почту. Если у вас не получается уложиться в 10 секунд, снимая горло и нос, сделайте несколько роликов – например сначала нос, а потом горло.

КАК СНИМАТЬ ГОРЛО У РЕБЕНКА

Если ребенок умеет показывать горло «без палочки», просто попросите его открыть рот, высунуть язык и сделайте 10 секундный ролик.

Если ребенок показывать горло не умеет, попросите его открыть рот и не высовывать при этом язык. Возьмите шпатель или чайную ложку и придержите переднюю треть языка (дальне лезть нельзя – ребенок просто начнет давиться и не даст вам ничего сделать). А потом попросите ребенка глубоко подышать ртом. При этом язык сам собой опустится вниз (его даже не надо будет придавливать сильно) а мягкое небо поднимется вверх, и вы сможете легко провести съемку.

Да, разумеется пока вы держите в левой руке шпатель, в правой у вас уже должен быть смартфон с включенной камерой.

Момент видеосъемки горла. Хорошо видна гиперемия задней стенки глотки и небных дужек.

КАК СНИМАТЬ ТО, ЧТО ПРОИСХОДИТ В НОСУ

На самом деле съемка носа технически намного проще, чем съемка горла, вот правда картинка при этом получается гораздо менее информативная. Просто не гонитесь за качеством – если вам удастся хорошо снять горло и достаточно подробно описать состояние ребенка, того что вы снимете вполне хватит, чтобы дать вам рекомендации.

Большим пальцем левой руки приподнимите кончик носа ребенка так, чтобы были видны ноздри. Возьмите смартфон с включенной камерой в правую руку и снимайте прицельно сначала одну ноздрю, а затем вторую. Старайтесь то приближать, то отдалять камеру от носа – с амплитудой примерно в 1 см – так вы сможете получить достаточно четкое изображение.

Момент видеосъемки носа. Виден отек нижней носовой раковины и гнойное отделяемое в незначительном количестве

КАК СНИМАТЬ УХО

С ухом будет еще сложнее, чем с носом. Даже врачи – отоларингологи, которые ежедневно заглядывают в десятки ушей, используют специальные приборы, чтобы увидеть все как следует и во всех подробностях. У вас с собой такого прибора не будет точно.

Но во время летнего отдыха самые частые причины дискомфорта в ухе – это не средний отит, а или наружный отит («ухо пловца» - воспаление кожи слухового прохода) или евстахиит – перекрытие евстахиевой трубы, например, при слишком глубоком нырянии или после перелета на самолете. И то и другое состояние будет очень легко распознать теми средствами, которые есть в нашем с вами распоряжении.

Потяните ребенка за ушную раковину левой рукой назад и вверх – в этом положении слуховой проход распрямится, и, если повезет, можно будет даже увидеть барабанную перепонку. Если даже и нет, то мы с вами увидим хотя бы кожу слухового прохода и сможем оценить ее состояние – для постановки диагноза наружного отита и подбора лечения этого будет более чем достаточно. А оттянув таким образом ухо, сделайте так же, как и при съемке носа – просто то подносите, то отдаляйте смартфон с включенной камерой. И в каком состоянии слуховой проход, вполне можно будет увидеть.

Видеосъемка уха. Видно начало слухового прохода (кожа не воспалена) и небольшое количество серы в слуховом проходе.

Если же качественно отснять ухо не удалось, можно перепроверить себя, измерив температуру сначала в здоровом ухе, потом на лбу ребенка, а потом и в ухе. На которое он жалуется. При воспалении в ухе температура там будет намного выше, чем на лбу и в здоровом ухе.

Так проводится измерение температуры инфракрасным термометром

И не забудьте пожалуйста отправить врачу отснятые ролики и подробные жалобы.

Тогда вам вполне можно будет помочь даже на расстоянии.

Телемедицина для всех. Как сканировать рентгеновские снимки для пересылки врачу

Иногда на приеме врач назначает сделать рентген. Это очень информативный и иногда очень правильный способ диагностики самых разных заболеваний – от переломов костей до пневмонии или гайморита.

Беда в одном: снимок нужно показывать врачу – только тогда можно получить назначения по рентгеновскому снимку. А чтобы показать врачу, нужно снова записываться на прием и стоять в очереди. Можно правда поступить и проще, с меньшими потерями сил и времени – переслать рентгеновский снимок врачу по электронной почте.

Нужно, во-первых, уговорить врача провести «прием» путем обмена сообщениями по электронной почте. А во-вторых, как-то отцифровать снимок…

Способ первый, самый простой и самый плохой. (Плохой потому, что снимки получаются крайне низкого качества) Состоит он в том, что рентгеновский снимок устанавливается на какую-то светящуюся поверхность (чаще всего окно) и переснимается телефоном. Здесь можно посоветовать одно: старайтесь хотя бы фиксировать снимок к оконному стеклу скотчем за углы и выбирайте телефон с приличной камерой. И обязательно при съемке отключайте вспышку – иначе возможно в самом интересном месте снимка окажется только яркое белое пятно.

Способ второй. Он более сложен. Снимки, которые отцифровываются, могут быть формата не более чем А4. Это сканирование рентгеновских снимков.

Делается оно просто. Вам понадобится сканер, настольная лампа и любая программа сканирования (обычно она поставляется в комплекте с самим сканером). Снимок выкладывается на сканер, крышку сканера при сканировании закрывать нельзя ни в коем случае – иначе просто ничего не получится. Рядом со сканером ставим включенную настольную лампу. (Важно, чтобы лампа стояла бы рядом и свет от лампы не падал бы напрямую на снимок). Затем открываем настройки сканера и выбираем режим сканирования цветного фото. В этом режиме видны все полутона и снимок не будет излишне контрастным. После сканирования остается только сохранить получившийся файл в формате JPEG или PNG (это вопрос вкуса) и переслать его врачу по электронной почте.

Кстати, мессенджером (любым – хоть Viber, хоть Whatts App) лучше не пользоваться. Сохранять присланные таким образом медиафайлы крайне неудобно. 

Аллергический ринит: какие лекарства выбрать

Аллергический ринит – это, как говорят врачи, первично-хроническое заболевание, то есть однажды начавшись, он сразу же становится хроническим. Симптомы аллергического ринита известны всем. Это заложенность носа, выделения из носа, явления конъюнктивита – покраснение глаз, ощущение «песка в глазах». Все симптомы аллергического ринита обратимы – при прекращении контакта с аллергеном или удачном применении противоаллергических средств они исчезают полностью.

Аллергический ринит не настолько безобиден, насколько это кажется на первый взгляд. Он может провоцировать следующие заболевания:

• Острый и хронический средний отит
• Хронический риносинусит
• Бронхиальная астма.

Аллергический ринит, и в первую очередь сезонный аллергический ринит (поллиноз, сенная лихорадка) очень распространен в индустриальных странах (к которым относится и Россия) и его распространенность растет с каждым годом. Первый врач, который описало сенную лихорадку в 1819 году, Джон Босток, основывался всего на трех случаях. Сейчас распространенность аллергического ринита колеблется от 20 до 33% в зависимости от страны среди всего населения. Считается, что распространенность эта удваивается каждые 10 лет.

ЛЕЧЕНИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА

Традиционно лечение аллергического ринита складывается из трех компонентов:

• Прекращение контакта с аллергеном (например, отъезд пациента из зоны цветения вызывающих аллергию растений на период этого самого цветения)
• Медикаментозный контроль аллергической реакции
• Коррекция иммунной системы (специфическая иммунотерапия, СИТ)

МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ КОНТРОЛЬ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА

Основным веществом, которое вызывает аллергическую реакцию в организме, считается гистамин. Лекарственные средства, которые применяются для контроля аллергических реакций действуют или блокируя выброс гистамина из тучных клеток (так называемые кромоны), или блокируя рецепторы к гистамину (антигистаминные средства) или же сводя на нет результаты выброса гистамина (гормональные средства).

Антигистаминные средства

Считается, что при нетяжелом течении аллергического ринита применение только антигистаминных препаратов может быть вполне достаточным для снятия всех симптомов аллергического ринита. Если же применения антигистаминных средств недостаточно (они действительно не оказывают существенного влияния на заложенность носа и выделения из носа), то в этом случае говорят уже о среднетяжелом или даже тяжелом течении аллергического ринита.

В таких случаях наряду с антигистаминными средствами врачам приходится назначать препараты из других групп – в первую очередь гормональные средства местного применения (топические стероиды).

Антигистаминные препараты делят на препараты I поколения, обладающие седативным (снотворным) эффектом и препараты II поколения, которые этим эффектом не обладают. Мы с вами рассмотрим некоторые препараты I и II поколений, которые чаще всего применяются при лечении аллергического ринита

Препараты I поколения

Фенкарол. Седативное действие фенкарола выражено или слабо, или не проявляется совсем. Побочные эффекты – такие как сухость слизистых оболочек для фенкарола не свойственны.

Диазолин. Этот препарат так же мало вызывает снотворный эффект и обладает пролонгированным (длительным, продолжающимся даже после отмены препарата) действием.

Супрастин. Снотворное действие этого препарата выражено достаточно сильно. Дополнительно препарат обладает еще и спазмолитическим эффектом, поэтому его часто применяют в составе литической смеси, когда нужно быстро снизить температуру, например, при острой респираторной инфекции.

Тавегил. Среди всех препаратов этой группы у тавегила больше всего выражено противозудное действие. При бронхиальной астме и при респираторных инфекциях тавегил назначают с осторожностью или не назначают вовсе, так как он приводит к загустению мокроты.

Фенистил обладает наиболее мягким действием, из-за чего этот препарат часто применяют у детей до года. При местном применении фенистил (фенистил гель) легко снимает свойственные для кожных аллергических реакций зуд и красноту.

Препараты II поколения.

Зиртек – препарат не обладает седативным эффектом, поэтому его часто назначают людям, профессиональная деятельность которых требует быстрой реакции – например водителям. Кроме этого зиртек обладает нулевым лекарственным взаимодействием – то есть не взаимодействует ни с какими лекарственными препаратами, поэтому его чаще всего назначают в составе комплексной терапии заболеваний – как аллергических, так и инфекционных.

Кларитин. Препарат разрешен к применению у детей, начиная с 2-х летнего возраста. Он не вызывает сонливости и считается одним из самых эффективных антигистаминных препаратов. К недостаткам кларитина относится его способность создавать токсические сочетания с некоторыми противогрибковыми (например, низорал) препаратами и некоторыми антибиотиками (например, сумамед).

Кестин. Препарат пролонгированного действия, хорошо подходит для контроля сезонного аллергического ринита. Обычно его начинают применять за 10-15 дней до предполагаемого начала цветения, чтобы свести на нет симптомы аллергического ринита при начале цветения.

Телфаст. Этот препарат считается безопасным так как быстро выводится из организма и не вызывает симптомов сердечной аритмии, свойственных многим антигистаминным препаратам II поколения. Препарат начинает действовать достаточно быстро после применения и уже через час после применения купирует практически все симптомы аллергического ринита.

Ксизал. Действие препарата начинается уже через 12 минут после приема внутрь и сохраняется в течение 24 часов после применения. Ксизал разрешен к применению у детей старше 6 лет

Аллергодил – антигистаминный препарат местного применения (назальный спрей). Характеризуется быстрым началом действия при очень небольших вводимых дозах. Неэффективен при заложенности носа.

Препараты, препятствующие выбросу гистамина

Кетотифен. Побочные эффекты у кетотифена практически отсутствуют. Действие препарата начинается через 2 часа после приема и сохраняется в течение 12 часов. Кетотифен разрешен к применению у детей раннего возраста.

Кромогексал. Препарат выпускается в виде спрея в нос, раствора для ингаляций (применяется при бронхиальной астме) и в виде глазных капель. Кромогексал при аллергическом рините эффективно снижает количество выделений из носа, зуд в носу и чихание, но практически не влияет на заложенность носа. Из-за того, что кромогексал кроме выброса гистамина блокирует еще и выброс практически всех медиатров воспаления, его широко применяют врачи в Европе как противовоспалительное средство при остром рините. Ограничение по возрасту (до пяти лет) которое есть в инструкции к препарату, справедливо только для ингаляций через компрессорный ингалятор. Ингаляции кромогексала у детей до 5 лет могут вызвать спазм бронхов. При этом спрей в нос кромогексал можно применять с 2,5 лет.

Сосудосуживающие средства

Сосудосуживающие средства действительно наиболее эффективно снимают заложенность носа, однако применять их при аллергическом рините следует с осторожностью: длительное применение сосудосуживающих капель не только может вызвать привыкание, но и повышает чувствительность к гистамину.

Особняком стоит препарат ксимелин экстра, который содержит не только сосудосуживающий компонент (ксилометазолин), но и иптратропия бромид, вещество, надежно прекращающее выделения из носа. Применять его можно только у взрослых и детей старше 6 лет с целью снижения количества выделений из носа и только эпизодически, а не регулярно.

Гормональные спреи для местного применения

Считается, что гормональные спреи на сегодняшний день наиболее эффективное средство, применяемое при аллергическом рините. Они действительно неплохо снимают заложенность носа, уменьшают зуд в носу, чихание и выделения из носа. Несколько менее выраженный эффект гормональные спреи оказывают при конъюнктивите, возникающем одновременно с явлениями аллергического ринита

Современные препараты на основе кортикостероидов не всасываются через слизистые оболочки в кровь и подолгу остаются на слизистых оболочках после применения.

Однако при длительном применении гормональных спреев у пациентов могут развиться носовые кровотечения. Кроме этого, особенно у детей, гормональные спреи способствуют развитию на слизистых оболочках инфекций – в первую очередь грибковых и вирусных.

Фликсоназе (более дешевый аналог – назарел) – наиболее быстро действующий из доступных сейчас спреев на основе кортикостероидов. Его действие начинается уже через 2-4 часа после первого же применения. Обычно фликсоназе назначают взрослым и детям старше 12 лет. Препарат назначают по 1-2 дозы в каждую ноздрю 2 раза в день.

Авамис – препарат, аналогичный фликсоназе, отличается в первую очередь формой выпуска. Одна дозе авамиса при впрыскивании в нос составляет 27,5 мг в отличие от 50 мкг для фликсоназе. Из-за этого авамис можно применять у детей с 2-х лет.

Назонекс (более дешевый аналог - дезринит)– наиболее современный препарат из данной группы. Из-за того, что он дольше задерживается на слизистой оболочке носа, его рекомендуют применять не два, как фликсоназе или авамис, а один раз в день. При аллергическом рините действие назонекса обычно проявляется на 3-4 день применения. Назонекс часто назначают детям начиная с 2-х летнего возраста, причем не только по поводу аллергического ринита, но и по поводу других хронических ринитов (например, вирусного) и по поводу увеличения аденоидов. Однако примерно в 70% случаев при инфекционных ринитах применение назонекса не приводит к восстановлению носового дыхания.

Мобильные приложения для контроля апноэ сна

Проблема задержек дыхания во сне (апноэ сна) не просто серьезная – она массовая. В Соединенных Штатах, где со статистикой все хорошо, считается, что в медицинской помощи по поводу сонного апноэ нуждаются около 25 000 000 человек.

Диагностика сонного апноэ – это полисомнография, однако существующие медицинские центры, где это исследование проводится, просто не готовы проводить обследования в том объеме, в котором это действительно нужно. Например, в той же клинике Мэйо ежегодно по поводу сонного апноэ обследуется, а затем проходит лечение до 30 000 человек (данные с сайта клиники – дать ссылку) но по сравнению с 25 000 000 эта цифра выглядит беспомощно.

В настоящее время полисомнография из дорогого исследования, проводимого только в стационаре, стала более доступной. Пациент может пойти исследование на дому. Вместо громоздких диагностических систем появились скрининговые методики обследования – и тем не менее, все это пока не решает проблемы.

Действительно массовым обследование на предмет сонного апноэ может сделать использование приложений для смартфонов, которые отслеживают сонное апноэ и анализируют частоту задержек дыхания во сне.

В 2016 году в журнале «World journalotolaryngology-head and neck surgery» был опубликован обзор приложений контроля апноэ сна для смартфонов на iOS и Android. Авторы отобрали для исследования 51 приложение, которое было ориентировано именно на массового потребителя, а не на медицинских работников.

Из этих приложений наиболее интересны были те, которые записывали звук сна и отмечали прерывание сна. Но к сожалению, лишь немногие из этих приложений способны были кроме этого анализировать сердечный ритм (18% Apple и 4% Google Play) или сохранять результаты отслеживания сна в облаке (33% приложений для iPhone). Лишь одно приложение (SleepBot) способно дополнительно отслеживать положение тела спящего.

При исследовании было установлено, что лишь немногие из приложений для контроля сна пригодны для мониторинга пациентов с сонным апноэ, так как основные параметры, которые регистрируются при полисомнографии, доступны в достаточно малом проценте приложений.

Несколько особняком в ряду приложений, предназначенных для контроля апноэ сна стоит разработанное в Вашингтонском Университете специально для Samsung Galaxy S4 приложение Apnea App.

Это приложение способно бесконтактно отслеживать эпизоды сонного апноэ и положение тела обследуемого во время сна. Обследование, проводимое при помощи Apnea App основано на том, что динамик телефона работает как звуколокационная система.

Тестирование приложения Apnea App проводилось в медицинском центре Harborview в США. Было обследовано 37 пациентов с апноэ сна, причем сначала проводилось стандартное полисомнографическое обследование, а затем обследование при помощи приложения Apnea App. Полное совпадение результатов было получено в 32 из 37 случаях. Еще 5 случаев сонного апноэ было расценено приложением Apnea App как сомнительные.

Выход приложения на рынок ожидается в 2017-2018 гг (данные 2015 г).

На настоящее время в России для скачивания доступно несколько приложений, позволяющих отслеживать апноэ сна. Мы с вами остановимся на приложениях разработанных для операционных систем Android и Windows Phone 8

Приложение Sleep recorder для Windows Phone 8

Ссылка для скачивания 

Возможности: запись и сохранение любых звуков, которые обследуемый пациент издает во сне.

Приложение Sleep Apnea

Ссылка для скачивания 

Опросник для определения риска апноэ сна.

Число скачиваний 500-1000

Приложение SnoreLab

Ссылка для скачивания

Возможности:

• Запись ночного храпа
• Запись храпа в течение всей ночи
• Сравнение интенсивности храпа под воздействием различных лекарственных средств и/или алкоголя
• Пересылка звуковых файлов с образцами храпа по электронной почте
• Статистика

Число скачиваний 500 000 – 1 000 000

Приложение AppNea - Apnea Detector

Ссылка для скачивания 

Возможности:

• Отслеживание частоты дыхания и эпизодов сонного апноэ
• Подсчет индекса апноэ
• Возможность сохранения результатов тестов и их сравнения
• Возможность экспорта данных

Дополнительно:

Приложение нуждается в проведении предварительной калибровки

Для проведения теста необходимо чтобы смартфон находился на груди пациента во время сна (например, в кармане пижамы или в специальном мешочке)

Количество скачиваний 1 000 – 5 000

Нужно ли проходить обследования по поводу задержек дыхания во сне?

Сегодня «золотым стандартом» диагностики храпа и задержек дыхания во сне (сонного апноэ) является исследование, которое называется полисомнографией. Это исследование можно пройти в стационаре, а можно дома, или под наблюдением специалистов, или взяв на дом оборудование для проведения исследования в одном из сомнологических центров.

Что включает в себя полисомнография?

1. Видеозапись сна
2. ЭКГ (одно отведение)
3. ЭЭГ (электроэнцефалограмма)
4. Исследование насыщения гемоглобином крови во время сна
5. Запись дыхательных движений грудной клетки
6. Запись движения нижних конечностей во время сна.
7. Электромиография (запись тонуса подбородочных мышц)

Системы контроля сонного апноэ делятся на стационарные, которые позволяют регистрировать полноценные ЭКГ на 12 отведений или ЭЭГ в дополнение ко всем остальным параметрам, необходимым для диагностики сонного апноэ. Как правило, данные, зарегистрированные этими системами являются наиболее точными, и при ряде подозрений у пациента (например, апноэ центрального генеза, вызванное скрытой эпилепсией) сомнологическое обследование следует проводить в стационаре именно при помощи подобных систем.

Однако в подавляющем большинстве случаев для диагностики именно апноэ нецелесообразно использование стационарных полисомнографических комплексов. Достаточно проведение сомнографии при помощи портативных или даже скрининговых диагностических комплексов, самый простой из которых представляет собой компьютерный пульс-оксиметр (устройство, регистрирующее частоту пульса и насыщение крови кислородом).

Существенным недостатком мобильных и/или скрининговых полисомнографических систем является невозможность ведения видеозаписи сна. Для диагностики сонного апноэ принципиальное значение имеет не просто регистрация эпизодов повышения частоты пульса или снижения насыщения крови кислородом, а то, в какой именно момент сна, в каком положении данный эпизод имеет место, а это позволяет сделать только параллельный анализ частоты пульса, наполнения крови кислородом и видеозаписи сна.

После проведения полисомнографии все параметры анализируются специалистами лаборатории сна.

• Формулировка диагноза в обязательном порядке включает в себя следующие пункты:

• Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС)

• Степень тяжести – легкая, умеренная, тяжелая

• Связь с положением тела: поционнозависимая (например, когда пациент храпит только в положении на спине) или же позиционнонезависимая (как правило при более тяжелых степенях сонного апноэ)

• Осложнения: снижение наполнения крови кислородом (ночная гипоксемия), нарушения ритма работы сердца, артериальная гипертония и т.д.

• Возможные причины сонного апноэ (например, ожирение, гипертрофия небных миндалин, гипертрофия аденоидов или гипертрофия небного язычка)

ТЕСТ

Для того, чтобы принять решение об обращении к врачу по поводу ночного апноэ, достаточно ответить на ряд вопросов

• Вам больше 40 лет?
• Вы курите?
• Есть ли у вас изжога?
• Испытываете ли вы затруднение носового дыхания во время сна?
• Есть ли у вас гипертрофия небных миндалин и/или хронический тонзиллит?
• Страдаете ли вы от сезонного аллергического ринита?
• Вы стали более раздражительны в последнее время?
• Вы набирали вес в последнее время?
• Есть ли у вас ощущение депрессии?
• Высыпаетесь ли вы за ночь или утром испытываете ощущение разбитости?
• Просыпаетесь ли вы ночью из-за ощущения нехватки воздуха?
• Просыпаетесь ли вы ночью из-за ночных кошмаров?
• Испытываете ли вы сонливость в дневное время?
• Встаете ли вы ночью в туалет, и если встаете, то как часто?
• Испытываете ли вы сонливость в дневное время?
• Часто ли вы засыпаете вечером в кресле перед телевизором?
• Засыпали ли вы за рулем автомобиля?
• Часто ли вы засыпаете вечером в кресле перед телевизором?
• Отмечаются ли у вас эпизоды повышения артериального давления и если отмечаются, то как часто?

Если вы дали положительный ответ более чем на 50% вопросов, вам необходимо обратиться к врачу для исключения синдромы обструктивного апноэ сна

По материалам сайта www.sleepnet.ru

Мини-обзор эффективности лазерной хирургии при храпе, осложненном остановками дыхания во сне

Стандартная техника хирургического лечения храпа при помощи лазерного излучения подразумевает нанесение нескольких (иногда нескольких десятков) неглубоких лазерных ран на поверхность мягкого неба в расчете на образование рубцов, которые подтянут мягкое небо. За счет этого прекращаются колебания мягкого неба, которые и являются наиболее частой причиной неосложненного храпа.

Иногда в дополнение к нанесению таких ран хирург отсекает и небный язычок, если тот гипертрофирован и обычная лазерная шлифовка поверхности язычка не приводит к его уменьшению.

Само собой разумеется, что подобная техника проведения операций полностью бесполезна при храпе, осложненном сонным апноэ. Именно на это указывается, например, на сайте клиники Мэйо в статье, посвященной методам лечения сонного апноэ. Дополнительно неэффективность поверхностного нанесения лазерных ран на мягкое небо с целью излечения сонного апноэ была показана израильскими исследователями в 2002 году.

Однако, при применении других методов хирургического лечения сонного апноэ, лазерная хирургия вполне способна составить конкуренцию таким методам, как радиоволновая хирургия, холодноплазменная абляция и пластика мягкого неба при помощи стандартного хирургического инструмента.

Как иллюстрацию, я привожу эти два сообщения об эффективности лазерной хирургии при лечении сонного апноэ из разных клиник.

Kyrmizakis DE¹, Chimona TS, Papadakis CE, Bizakis JG, Velegrakis GA, Schiza S, Siafakas NM, Helidonis ES

Лазерная пластика мягкого неба при лечении сонного апноэ

Ссылка

Ираклион, Греция, ЛОР-отделение Университетской клиники

Исследование выполнено на 59 пациентах с неосложненным храпом и 25 пациентах с нетяжелым течением сонного апноэ. Из них у 6 человек одновременно с лазерной пластикой мягкого неба была выполнена классическая тонзиллэктомия и еще у 20 человек тонзиллэктомия при помощи СО₂ лазера. Всем пациентам до и после операции проводилось анкетирование, а пациентам с сонным апноэ дополнительно проводилась еще и послеоперационная полисонмография (объективное исследование интенсивности храпа и частоты сонных апноэ).

Оценка результатов хирургического лечения проводилась у пациентов каждые 6 месяцев в течение 5 лет. При этом 95% пациентов в результате анкетирования отмечали краткосрочное значительное улучшение своего состояния, а 79,7% пациентов сообщали о сохранении этого состояния в течение длительного срока наблюдения. Среди пациентов с сонным апноэ 19 из 25 человек сообщили в опросниках о значительном снижении интенсивности храпа. При этом при проведении полисомнографии только у 2 пациентов было отмечено ухудшение дыхания во время сна, и у 8 пациентов (32%) показатели полисомнографии или не изменились, или же изменились незначительно в лучшую сторону.

Авторы работы считают, что лазерная увулопалатопластика в сочетании с лазерной тонзиллэктомией является эффективным и безопасным способом хирургического лечения храпа и сонного апноэ при условии тщательного отбора кандидатов на операцию.

Kern RC¹, Kutler DI, Reid KJ, Conley DB, Herzon GD, Zee P

Лазерная увулопалатопластика с одномоментной тонзиллэктомией в лечении 

Ссылка

Отделение оториноларингологии/хирургии головы и шеи Северо-Западного медицинского Университета, Чикаго

Исследование проводилось на 80 пациентах со среднетяжелым синдромом сонного апноэ, получивших лечение в отделении хирургии головы и шеи Северо-западного медицинского университета. Проведенное лечение состояло или в лазерной увулопалатопластике с удалением небных миндалин (операция проводилась под общим обезболиванием в условиях стационара) или в лазерной увулопалатопластике без удаления миндалин (у пациентов, у которых миндалины были удалены ранее), которая проводилась в амбулаторных условиях под местной анестезией.  Из 80 пациентов 64 человека прошли пред- и послеоперационную полисомнографию. Как положительный результат лечения оценивалось 50% снижение числа эпизодов остановок дыхания во сне в течение часа (т.н. «индекс AHI»).

Положительный результат лечения был получен у 59% пациентов (у 38 из 64 человек), а полного излечения удалось добиться у 39% пациентов (у 25 из 64 человек). У 12 пациентов (18,8%) число эпизодов сонного апноэ в час после проведения хирургического лечения выросло.

При этом увулопалатопластика, проведенная только при помощи хирургического лазера была проведена у 33% пациентов с положительным результатом у 61% пациентов и полным излечением у 42% пациентов. Лазерная увулопалатопластика с одномоментной тонзиллэктомией была проведена у 31 пациента с положительным результатом лечения у 58% пациентов и полным излечением у 35% пациентов

Авторы исследования делают вывод о том, что лазерная увулопалатопластика с одномоментной тонзиллэктомией является эффективным средством лечения сонного апноэ, и более простым в исполнении способом, чет традиционная «скальпельная» увулопалатопластика.