четверг, 29 марта 2018 г.

Что изучает клиническая фармакология


Клиническая фармакология – это квест. Или, если хотите, авантюрный роман, тревелог, о приключениях таблетки (или свечки, или капель в нос – нужное впишете сами) в организме. Что-то вроде «Туда и обратно» Толкиена, причем не менее интересное. Особенно, если речь идет не о судьбе Средиземья, а о вашем собственном здоровье.
Давайте посмотрим, что, например, происходит с таблеткой после того, как вы ее проглотите.



Итак, таблетка попадает сначала в пищевод, затем в желудок. Кстати, а что происходит с ней там? Желудок все-таки заполнен соляной кислотой, которая весьма эффективно разрушает любые химические соединения – за счет чего, кстати, мы с вами и усваиваем питательные вещества из пищи.

Вопрос: какой процент лекарственного вещества разрушается соляной кислотой, а какой оказывается в кишечнике?
Вопрос, между прочим, очень серьезный. Так, например, известно, что антибиотик эритромицин разрушается аж на 60-75%, причем продукты его распада могут изрядно раздражать желудок. А вот антибиотик Рулид (между прочим из той же группы и с тем же почти спектром воздействия на микробов) не разрушается в желудке почти никак. Как результат – чтобы добиться точно такого же лечебного эффекта, нам с вами нужно принимать 
в три раза больше эритромицина, чем рулида.

Из желудка лекарственное вещество может попасть разве что в кишечник, а вот оттуда – уже в кровь. А куда оно попадает с кровью? Куда угодно? А вот и нет. Некоторые препараты, например, ну никак не могут попасть в головной мозг (а значит, лечить антибиотиками в таблетках гнойный менингит по меньшей мере бесполезно) а некоторые – наоборот, попадают и в мозг тоже и наряду с тем эффектом, ради которого их приняли – как например супрастин – вызывают еще и жуткую сонливость.
Наконец, препарат встречается с тем органом или тканью, в которых и происходит что-то такое неприятное, и оказывает свое действие. А кстати, за счет чего? Вопрос тоже исключительно важный, потому что в ответе на него содержится и ответ на то, подействует лекарство или нет, а если подействует, то как.

Кроме этого, через кровь препарат попадает и в другие органы и ткани (ага, про Супрастин мы с вами уже говорили) и оказывает свое действие и там тоже. Но поскольку другим органам действие препарата ну совершенно не нужно (болеют-то ведь не они) то отвечают эти самые органы на таблетку по-разному. Иногда эти эффекты (их называют побочными) можно как-то использовать. Например, Донормил (аналог нашего димедрола) давно уже применяется во Франции не как противоаллергическое, а как снотворное средство. А перитол (тоже противоаллергический препарат) кроме всего прочего, возбуждает аппетит, так что его иногда дают детям, если они элементарно плохо едят. 

А вот некоторые побочные эффекты сводят на нет не только эффект от применения препарата, но и просто опасны для жизни. Эти эффекты называют не побочными, а нежелательными, и при назначении препаратов врачам приходится учитывать и это.

Наконец, после долгих странствий по организму таблетка наконец выводится вон. А как она выводится? С какой скоростью? (Скорость, кстати тоже важна – время выведения половины принятой дозы – это время, через которое вам нужно будет принять новую таблетку). И главное – каким путем происходит выведение?

Если вещество никак не всасывается из кишечника (например, всем известный противогрибковый препарат Нистатин) то здесь все понятно – через кишечник и выводится. А если препарат всасывается в кровь, здесь уже возможны варианты.  Антибиотик амоксициллин, например, выводится в неизмененном виде через почки (а значит, его можно применять при инфекциях мочевых путей). Но зато, если с почками что-то не так, нужно помнить об этом, подбирая дозы препарата – иначе организм в скором времени превратится в аптечный склад. С печенью, между прочим, происходит все то же самое – если то или иное лекарство выводится через нее, нужно сначала хотя бы подумать, так ли она хорошо работает…

Много вопросов?

Очень много.

И как видите, схема «по одной таблетке три раза в день» не так уж и правильна – как обувь 39-го размера для всех.
А чтобы не попасть под эту схему, нужно читать инструкцию к каждому лекарству, причем те разделы, которые никто не читает – потому, что скучно и непонятно.
Мы с вами как раз и попытаемся сделать так, чтобы было понятно. А начнем с того, что разберемся, какие науки изучают движение лекарства в организме.
Наук этих, кстати, целых две. И называются он фармакокинетика и фармакодинамика.
Начнем пожалуй?


среда, 28 марта 2018 г.

Клиническая фармакология для всех. Предисловие.


Что делает врач, когда он встречается с пациентом? Маленьким пациентом или большим – все равно. Осматривает, ощупывает, выслушивает жалобы, назначает анализы. Все правильно. А потом? А потом врач назначает лекарство. И вот тут начинается самое интересное.

Потому что вы открываете интернет, и начинаете читать о назначенном лекарстве все, что вы там найдете. Правда, в этой информации можно попросту утонуть – Гугл, например, только что мне на запрос «Аугментин» (ну пусть будет аугментин) выдал 332 000 ответов. Именно столько статей придется прочитать, чтобы ответить, в общем-то, на простые вопросы:
  • Поможет ли мне (моему ребенку) это лекарство?
  • Есть ли у назначенного лекарства побочные эффекты?
  • Что делать, если эти эффекты наступят?
  • Часто ли это лекарство подделывают?
  • Есть ли более дешевые аналоги?

Что будет, если я не буду его принимать (не буду давать своему ребенку)?
Врач, разумеется, ни на один из них не ответит – он уже принимает следующего пациента. Или вообще ушел домой, не оставив вам никаких шансов получить эту информацию у него. Так что есть вы, есть больной ребенок, которому нужны лекарства, и есть 332 000 результатов поиска.
А кстати, доктор, который вам это лечение назначил, он все это читал?
Открою вам страшный секрет: нет, не читал. Интеллектуальный багаж любого врача гораздо скромнее. В случае с тем же аугментином багаж состоит из следующих статей:
  • «Амоксициллин» (это одно из действующих веществ аугментина). Источник – справочник «Видаль» или Регистр Лекарственных средств России (сокращенно РЛС)
  • «Клавулановая кислота» (это второе действующее вещество в составе аугментина). Источники те же.
  • «Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания». Это может быть руководство для врачей, национальное руководство для врачей или чья-нибудь монография. Аугментин там всего лишь упоминается, правда, довольно часто. И хотя книжки с такими названиями, как правило, достаточно пухлые, одолеть их все-таки можно. Это вам не 332 000 статей.
  • «Эффективность аугментина при (тут нужно вписать диагноз вашего ребенка) у детей». Это научные статьи в специальных журналах, каждая объемом в 2-3 страницы. Вполне возможно, что ваш врач прочитал три таких статьи, или даже четыре. Ему, доктору, этого вполне достаточно.

Что удивительно, при всем при этом вашего врача ни в коем случае нельзя назвать неучем. Почему?
Да потому, что у него, вашего педиатра или участкового терапевта, есть алгоритм мышления, который позволяет оценить всю эту гору материала и выбрать из него только то, что для его работы реально полезно. Алгоритм этот называется «клиническая фармакология» и преподают его на пятом, предпоследнем курсе медицинского института.
Что же это за наука такая – клиническая фармакология?
Попробую вам в двух словах рассказать. Только давайте сразу условимся. Никакая это не наука. Это квест.