вторник, 28 марта 2017 г.

Аллергический ринит: какие лекарства выбрать

Аллергический ринит – это, как говорят врачи, первично-хроническое заболевание, то есть однажды начавшись, он сразу же становится хроническим. Симптомы аллергического ринита известны всем. Это заложенность носа, выделения из носа, явления конъюнктивита – покраснение глаз, ощущение «песка в глазах». Все симптомы аллергического ринита обратимы – при прекращении контакта с аллергеном или удачном применении противоаллергических средств они исчезают полностью.
Аллергический ринит не настолько безобиден, насколько это кажется на первый взгляд. Он может провоцировать следующие заболевания:
  • Острый и хронический средний отит
  • Хронический риносинусит
  • Бронхиальная астма.

Аллергический ринит, и в первую очередь сезонный аллергический ринит (поллиноз, сенная лихорадка) очень распространен в индустриальных странах (к которым относится и Россия) и его распространенность растет с каждым годом. Первый врач, который описало сенную лихорадку в 1819 году, Джон Босток, основывался всего на трех случаях. Сейчас распространенность аллергического ринита колеблется от 20 до 33% в зависимости от страны среди всего населения. Считается, что распространенность эта удваивается каждые 10 лет.

ЛЕЧЕНИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА
Традиционно лечение аллергического ринита складывается из трех компонентов:
  • Прекращение контакта с аллергеном (например, отъезд пациента из зоны цветения вызывающих аллергию растений на период этого самого цветения)
  • Медикаментозный контроль аллергической реакции
  • Коррекция иммунной системы (специфическая иммунотерапия, СИТ)

МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ КОНТРОЛЬ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА

Основным веществом, которое вызывает аллергическую реакцию в организме, считается гистамин. Лекарственные средства, которые применяются для контроля аллергических реакций действуют или блокируя выброс гистамина из тучных клеток (так называемые кромоны), или блокируя рецепторы к гистамину (антигистаминные средства) или же сводя на нет результаты выброса гистамина (гормональные средства).

Антигистаминные средства
Считается, что при нетяжелом течении аллергического ринита применение только антигистаминных препаратов может быть вполне достаточным для снятия всех симптомов аллергического ринита. Если же применения антигистаминных средств недостаточно (они действительно не оказывают существенного влияния на заложенность носа и выделения из носа), то в этом случае говорят уже о среднетяжелом или даже тяжелом течении аллергического ринита.
В таких случаях наряду с антигистаминными средствами врачам приходится назначать препараты из других групп – в первую очередь гормональные средства местного применения (топические стероиды).
Антигистаминные препараты делят на препараты I поколения, обладающие седативным (снотворным) эффектом и препараты II поколения, которые этим эффектом не обладают. Мы с вами рассмотрим некоторые препараты I и II поколений, которые чаще всего применяются при лечении аллергического ринита
Препараты I поколения
Фенкарол. Седативное действие фенкарола выражено или слабо, или не проявляется совсем. Побочные эффекты – такие как сухость слизистых оболочек для фенкарола не свойственны.
Диазолин. Этот препарат так же мало вызывает снотворный эффект и обладает пролонгированным (длительным, продолжающимся даже после отмены препарата) действием.
Супрастин. Снотворное действие этого препарата выражено достаточно сильно. Дополнительно препарат обладает еще и спазмолитическим эффектом, поэтому его часто применяют в составе литической смеси, когда нужно быстро снизить температуру, например, при острой респираторной инфекции.
Тавегил. Среди всех препаратов этой группы у тавегила больше всего выражено противозудное действие. При бронхиальной астме и при респираторных инфекциях тавегил назначают с осторожностью или не назначают вовсе, так как он приводит к загустению мокроты.
Фенистил обладает наиболее мягким действием, из-за чего этот препарат часто применяют у детей до года. При местном применении фенистил (фенистил гель) легко снимает свойственные для кожных аллергических реакций зуд и красноту.
Препараты II поколения.
Зиртек – препарат не обладает седативным эффектом, поэтому его часто назначают людям, профессиональная деятельность которых требует быстрой реакции – например водителям. Кроме этого зиртек обладает нулевым лекарственным взаимодействием – то есть не взаимодействует ни с какими лекарственными препаратами, поэтому его чаще всего назначают в составе комплексной терапии заболеваний – как аллергических, так и инфекционных.
Кларитин. Препарат разрешен к применению у детей, начиная с 2-х летнего возраста. Он не вызывает сонливости и считается одним из самых эффективных антигистаминных препаратов. К недостаткам кларитина относится его способность создавать токсические сочетания с некоторыми противогрибковыми (например, низорал) препаратами и некоторыми антибиотиками (например, сумамед).
Кестин. Препарат пролонгированного действия, хорошо подходит для контроля сезонного аллергического ринита. Обычно его начинают применять за 10-15 дней до предполагаемого начала цветения, чтобы свести на нет симптомы аллергического ринита при начале цветения.
Телфаст. Этот препарат считается безопасным так как быстро выводится из организма и не вызывает симптомов сердечной аритмии, свойственных многим антигистаминным препаратам II поколения. Препарат начинает действовать достаточно быстро после применения и уже через час после применения купирует практически все симптомы аллергического ринита.
Ксизал. Действие препарата начинается уже через 12 минут после приема внутрь и сохраняется в течение 24 часов после применения. Ксизал разрешен к применению у детей старше 6 лет
Аллергодил – антигистаминный препарат местного применения (назальный спрей). Характеризуется быстрым началом действия при очень небольших вводимых дозах. Неэффективен при заложенности носа.

Препараты, препятствующие выбросу гистамина
Кетотифен. Побочные эффекты у кетотифена практически отсутствуют. Действие препарата начинается через 2 часа после приема и сохраняется в течение 12 часов. Кетотифен разрешен к применению у детей раннего возраста.
Кромогексал. Препарат выпускается в виде спрея в нос, раствора для ингаляций (применяется при бронхиальной астме) и в виде глазных капель. Кромогексал при аллергическом рините эффективно снижает количество выделений из носа, зуд в носу и чихание, но практически не влияет на заложенность носа. Из-за того, что кромогексал кроме выброса гистамина блокирует еще и выброс практически всех медиатров воспаления, его широко применяют врачи в Европе как противовоспалительное средство при остром рините. Ограничение по возрасту (до пяти лет) которое есть в инструкции к препарату, справедливо только для ингаляций через компрессорный ингалятор. Ингаляции кромогексала у детей до 5 лет могут вызвать спазм бронхов. При этом спрей в нос кромогексал можно применять с 2,5 лет.

Сосудосуживающие средства
Сосудосуживающие средства действительно наиболее эффективно снимают заложенность носа, однако применять их при аллергическом рините следует с осторожностью: длительное применение сосудосуживающих капель не только может вызвать привыкание, но и повышает чувствительность к гистамину.
Особняком стоит препарат ксимелин экстра, который содержит не только сосудосуживающий компонент (ксилометазолин), но и иптратропия бромид, вещество, надежно прекращающее выделения из носа. Применять его можно только у взрослых и детей старше 6 лет с целью снижения количества выделений из носа и только эпизодически, а не регулярно.

Гормональные спреи для местного применения
Считается, что гормональные спреи на сегодняшний день наиболее эффективное средство, применяемое при аллергическом рините. Они действительно неплохо снимают заложенность носа, уменьшают зуд в носу, чихание и выделения из носа. Несколько менее выраженный эффект гормональные спреи оказывают при конъюнктивите, возникающем одновременно с явлениями аллергического ринита
Современные препараты на основе кортикостероидов не всасываются через слизистые оболочки в кровь и подолгу остаются на слизистых оболочках после применения.
Однако при длительном применении гормональных спреев у пациентов могут развиться носовые кровотечения. Кроме этого, особенно у детей, гормональные спреи способствуют развитию на слизистых оболочках инфекций – в первую очередь грибковых и вирусных.
Фликсоназе (более дешевый аналог – назарел) – наиболее быстро действующий из доступных сейчас спреев на основе кортикостероидов. Его действие начинается уже через 2-4 часа после первого же применения. Обычно фликсоназе назначают взрослым и детям старше 12 лет. Препарат назначают по 1-2 дозы в каждую ноздрю 2 раза в день.
Авамис – препарат, аналогичный фликсоназе, отличается в первую очередь формой выпуска. Одна дозе авамиса при впрыскивании в нос составляет 27,5 мг в отличие от 50 мкг для фликсоназе. Из-за этого авамис можно применять у детей с 2-х лет.
Назонекс (более дешевый аналог - дезринит)– наиболее современный препарат из данной группы. Из-за того, что он дольше задерживается на слизистой оболочке носа, его рекомендуют применять не два, как фликсоназе или авамис, а один раз в день. При аллергическом рините действие назонекса обычно проявляется на 3-4 день применения. Назонекс часто назначают детям начиная с 2-х летнего возраста, причем не только по поводу аллергического ринита, но и по поводу других хронических ринитов (например, вирусного) и по поводу увеличения аденоидов. Однако примерно в 70% случаев при инфекционных ринитах применение назонекса не приводит к восстановлению носового дыхания.



понедельник, 13 марта 2017 г.

Мобильные приложения для контроля апноэ сна

Проблема задержек дыхания во сне (апноэ сна) не просто серьезная – она массовая. В Соединенных Штатах, где со статистикой все хорошо, считается, что в медицинской помощи по поводу сонного апноэ нуждаются около 25 000 000 человек.
Диагностика сонного апноэ – это полисомнография, однако существующие медицинские центры, где это исследование проводится, просто не готовы проводить обследования в том объеме, в котором это действительно нужно. Например, в той же клинике Мэйо ежегодно по поводу сонного апноэ обследуется, а затем проходит лечение до 30 000 человек (данные с сайта клиники – дать ссылку) но по сравнению с 25 000 000 эта цифра выглядит беспомощно.
В настоящее время полисомнография из дорогого исследования, проводимого только в стационаре, стала более доступной. Пациент может пойти исследование на дому. Вместо громоздких диагностических систем появились скрининговые методики обследования – и тем не менее, все это пока не решает проблемы.
Действительно массовым обследование на предмет сонного апноэ может сделать использование приложений для смартфонов, которые отслеживают сонное апноэ и анализируют частоту задержек дыхания во сне.
В 2016 году в журнале «World journalotolaryngology-head and neck surgery» был опубликован обзор приложений контроля апноэ сна для смартфонов на iOS и Android. Авторы отобрали для исследования 51 приложение, которое было ориентировано именно на массового потребителя, а не на медицинских работников.
Из этих приложений наиболее интересны были те, которые записывали звук сна и отмечали прерывание сна. Но к сожалению, лишь немногие из этих приложений способны были кроме этого анализировать сердечный ритм (18% Apple и 4% Google Play) или сохранять результаты отслеживания сна в облаке (33% приложений для iPhone). Лишь одно приложение (SleepBot) способно дополнительно отслеживать положение тела спящего.
При исследовании было установлено, что лишь немногие из приложений для контроля сна пригодны для мониторинга пациентов с сонным апноэ, так как основные параметры, которые регистрируются при полисомнографии, доступны в достаточно малом проценте приложений.
Несколько особняком в ряду приложений, предназначенных для контроля апноэ сна стоит разработанное в Вашингтонском Университете специально для Samsung Galaxy S4 приложение Apnea App.
Это приложение способно бесконтактно отслеживать эпизоды сонного апноэ и положение тела обследуемого во время сна. Обследование, проводимое при помощи Apnea App основано на том, что динамик телефона работает как звуколокационная система.
Тестирование приложения Apnea App проводилось в медицинском центре Harborview в США. Было обследовано 37 пациентов с апноэ сна, причем сначала проводилось стандартное полисомнографическое обследование, а затем обследование при помощи приложения Apnea App. Полное совпадение результатов было получено в 32 из 37 случаях. Еще 5 случаев сонного апноэ было расценено приложением Apnea App как сомнительные.
Выход приложения на рынок ожидается в 2017-2018 гг (данные 2015 г).

На настоящее время в России для скачивания доступно несколько приложений, позволяющих отслеживать апноэ сна. Мы с вами остановимся на приложениях разработанных для операционных систем Android и Windows Phone 8

Приложение Sleep recorder для Windows Phone 8


Ссылка для скачивания 
Возможности: запись и сохранение любых звуков, которые обследуемый пациент издает во сне.

Приложение Sleep Apnea


Ссылка для скачивания 
Опросник для определения риска апноэ сна.
Число скачиваний 500-1000

Приложение SnoreLab


Ссылка для скачивания
Возможности:
  • Запись ночного храпа
  • Запись храпа в течение всей ночи
  • Сравнение интенсивности храпа под воздействием различных лекарственных средств и/или алкоголя
  • Пересылка звуковых файлов с образцами храпа по электронной почте
  • Статистика

Число скачиваний 500 000 – 1 000 000

Приложение AppNea - Apnea Detector

Ссылка для скачивания 
Возможности:
  • Отслеживание частоты дыхания и эпизодов сонного апноэ
  • Подсчет индекса апноэ
  • Возможность сохранения результатов тестов и их сравнения
  • Возможность экспорта данных

Дополнительно:
Приложение нуждается в проведении предварительной калибровки
Для проведения теста необходимо чтобы смартфон находился на груди пациента во время сна (например, в кармане пижамы или в специальном мешочке)

Количество скачиваний 1 000 – 5 000











воскресенье, 5 марта 2017 г.

Нужно ли проходить обследования по поводу задержек дыхания во сне?


Сегодня «золотым стандартом» диагностики храпа и задержек дыхания во сне (сонного апноэ) является исследование, которое называется полисомнографией. Это исследование можно пройти в стационаре, а можно дома, или под наблюдением специалистов, или взяв на дом оборудование для проведения исследования в одном из сомнологических центров.
Что включает в себя полисомнография?
  1. Видеозапись сна
  2. ЭКГ (одно отведение)
  3. ЭЭГ (электроэнцефалограмма)
  4. Исследование насыщения гемоглобином крови во время сна
  5. Запись дыхательных движений грудной клетки
  6. Запись движения нижних конечностей во время сна.
  7. Электромиография (запись тонуса подбородочных мышц)

Системы контроля сонного апноэ делятся на стационарные, которые позволяют регистрировать полноценные ЭКГ на 12 отведений или ЭЭГ в дополнение ко всем остальным параметрам, необходимым для диагностики сонного апноэ. Как правило, данные, зарегистрированные этими системами являются наиболее точными, и при ряде подозрений у пациента (например, апноэ центрального генеза, вызванное скрытой эпилепсией) сомнологическое обследование следует проводить в стационаре именно при помощи подобных систем.
Однако в подавляющем большинстве случаев для диагностики именно апноэ нецелесообразно использование стационарных полисомнографических комплексов. Достаточно проведение сомнографии при помощи портативных или даже скрининговых диагностических комплексов, самый простой из которых представляет собой компьютерный пульс-оксиметр (устройство, регистрирующее частоту пульса и насыщение крови кислородом).
Существенным недостатком мобильных и/или скрининговых полисомнографических систем является невозможность ведения видеозаписи сна. Для диагностики сонного апноэ принципиальное значение имеет не просто регистрация эпизодов повышения частоты пульса или снижения насыщения крови кислородом, а то, в какой именно момент сна, в каком положении данный эпизод имеет место, а это позволяет сделать только параллельный анализ частоты пульса, наполнения крови кислородом и видеозаписи сна.
После проведения полисомнографии все параметры анализируются специалистами лаборатории сна.

  • Формулировка диагноза в обязательном порядке включает в себя следующие пункты:
  • Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС)
  • Степень тяжести – легкая, умеренная, тяжелая
  • Связь с положением тела: поционнозависимая (например, когда пациент храпит только в положении на спине) или же позиционнонезависимая (как правило при более тяжелых степенях сонного апноэ)
  • Осложнения: снижение наполнения крови кислородом (ночная гипоксемия), нарушения ритма работы сердца, артериальная гипертония и т.д.
  • Возможные причины сонного апноэ (например, ожирение, гипертрофия небных миндалин, гипертрофия аденоидов или гипертрофия небного язычка)


ТЕСТ
Для того, чтобы принять решение об обращении к врачу по поводу ночного апноэ, достаточно ответить на ряд вопросов
  • Вам больше 40 лет?
  • Вы курите?
  • Есть ли у вас изжога?
  • Испытываете ли вы затруднение носового дыхания во время сна?
  • Есть ли у вас гипертрофия небных миндалин и/или хронический тонзиллит?
  • Страдаете ли вы от сезонного аллергического ринита?
  • Вы стали более раздражительны в последнее время?
  • Вы набирали вес в последнее время?
  • Есть ли у вас ощущение депрессии?
  • Высыпаетесь ли вы за ночь или утром испытываете ощущение разбитости?
  • Просыпаетесь ли вы ночью из-за ощущения нехватки воздуха?
  • Просыпаетесь ли вы ночью из-за ночных кошмаров?
  • Испытываете ли вы сонливость в дневное время?
  • Встаете ли вы ночью в туалет, и если встаете, то как часто?
  • Испытываете ли вы сонливость в дневное время?
  • Часто ли вы засыпаете вечером в кресле перед телевизором?
  • Засыпали ли вы за рулем автомобиля?
  • Часто ли вы засыпаете вечером в кресле перед телевизором?
  • Отмечаются ли у вас эпизоды повышения артериального давления и если отмечаются, то как часто?

Если вы дали положительный ответ более чем на 50% вопросов, вам необходимо обратиться к врачу для исключения синдромы обструктивного апноэ сна

По материалам сайта www.sleepnet.ru



среда, 1 марта 2017 г.

Мини-обзор эффективности лазерной хирургии при храпе, осложненном остановками дыхания во сне

Стандартная техника хирургического лечения храпа при помощи лазерного излучения подразумевает нанесение нескольких (иногда нескольких десятков) неглубоких лазерных ран на поверхность мягкого неба в расчете на образование рубцов, которые подтянут мягкое небо. За счет этого прекращаются колебания мягкого неба, которые и являются наиболее частой причиной неосложненного храпа.
Иногда в дополнение к нанесению таких ран хирург отсекает и небный язычок, если тот гипертрофирован и обычная лазерная шлифовка поверхности язычка не приводит к его уменьшению.
Само собой разумеется, что подобная техника проведения операций полностью бесполезна при храпе, осложненном сонным апноэ. Именно на это указывается, например, на сайте клиники Мэйо в статье, посвященной методам лечения сонного апноэ. Дополнительно неэффективность поверхностного нанесения лазерных ран на мягкое небо с целью излечения сонного апноэ была показана израильскими исследователями в 2002 году.
Однако, при применении других методов хирургического лечения сонного апноэ, лазерная хирургия вполне способна составить конкуренцию таким методам, как радиоволновая хирургия, холодноплазменная абляция и пластика мягкого неба при помощи стандартного хирургического инструмента.
Как иллюстрацию, я привожу эти два сообщения об эффективности лазерной хирургии при лечении сонного апноэ из разных клиник.

Kyrmizakis DE1, Chimona TS, Papadakis CE, Bizakis JG, Velegrakis GA, Schiza S, Siafakas NM, Helidonis ES
Лазерная пластика мягкого неба при лечении сонного апноэ
Ираклион, Греция, ЛОР-отделение Университетской клиники
Исследование выполнено на 59 пациентах с неосложненным храпом и 25 пациентах с нетяжелым течением сонного апноэ. Из них у 6 человек одновременно с лазерной пластикой мягкого неба была выполнена классическая тонзиллэктомия и еще у 20 человек тонзиллэктомия при помощи СО2 лазера. Всем пациентам до и после операции проводилось анкетирование, а пациентам с сонным апноэ дополнительно проводилась еще и послеоперационная полисонмография (объективное исследование интенсивности храпа и частоты сонных апноэ).
Оценка результатов хирургического лечения проводилась у пациентов каждые 6 месяцев в течение 5 лет. При этом 95% пациентов в результате анкетирования отмечали краткосрочное значительное улучшение своего состояния, а 79,7% пациентов сообщали о сохранении этого состояния в течение длительного срока наблюдения. Среди пациентов с сонным апноэ 19 из 25 человек сообщили в опросниках о значительном снижении интенсивности храпа. При этом при проведении полисомнографии только у 2 пациентов было отмечено ухудшение дыхания во время сна, и у 8 пациентов (32%) показатели полисомнографии или не изменились, или же изменились незначительно в лучшую сторону.
Авторы работы считают, что лазерная увулопалатопластика в сочетании с лазерной тонзиллэктомией является эффективным и безопасным способом хирургического лечения храпа и сонного апноэ при условии тщательного отбора кандидатов на операцию.

Kern RC1, Kutler DI, Reid KJ, Conley DB, Herzon GD, Zee P
Лазерная увулопалатопластика с одномоментной тонзиллэктомией в лечении 
Отделение оториноларингологии/хирургии головы и шеи Северо-Западного медицинского Университета, Чикаго
Исследование проводилось на 80 пациентах со среднетяжелым синдромом сонного апноэ, получивших лечение в отделении хирургии головы и шеи Северо-западного медицинского университета. Проведенное лечение состояло или в лазерной увулопалатопластике с удалением небных миндалин (операция проводилась под общим обезболиванием в условиях стационара) или в лазерной увулопалатопластике без удаления миндалин (у пациентов, у которых миндалины были удалены ранее), которая проводилась в амбулаторных условиях под местной анестезией.  Из 80 пациентов 64 человека прошли пред- и послеоперационную полисомнографию. Как положительный результат лечения оценивалось 50% снижение числа эпизодов остановок дыхания во сне в течение часа (т.н. «индекс AHI»).
Положительный результат лечения был получен у 59% пациентов (у 38 из 64 человек), а полного излечения удалось добиться у 39% пациентов (у 25 из 64 человек). У 12 пациентов (18,8%) число эпизодов сонного апноэ в час после проведения хирургического лечения выросло.
При этом увулопалатопластика, проведенная только при помощи хирургического лазера была проведена у 33% пациентов с положительным результатом у 61% пациентов и полным излечением у 42% пациентов. Лазерная увулопалатопластика с одномоментной тонзиллэктомией была проведена у 31 пациента с положительным результатом лечения у 58% пациентов и полным излечением у 35% пациентов
Авторы исследования делают вывод о том, что лазерная увулопалатопластика с одномоментной тонзиллэктомией является эффективным средством лечения сонного апноэ, и более простым в исполнении способом, чет традиционная «скальпельная» увулопалатопластика.