среда, 28 июля 2010 г.

Кровотечение из носа

Кровотечение из носа - штука очень распространенная, ей в равной мере подвержены и дети и взрослые. Когда у кого-нибудь из носа ни с того, ни с сего обильно начинает течь кровь, пачкая одежду, это может напугать кого угодно. Если кровь течет у ребенка, это страшно вдвойне; на родителей, которые приводят ребенка с повторяющимися кровотечениями к врачу бывает жалко смотреть - подавляющее большинство из нас с вами более напуганных людей не видели никогда.

ЧТО ДЕЛАЕТ ВРАЧ

1. Ищет место, откуда идут кровотечения.

Чаще всего это так называемая зона Киссельбаха - небольшой участок на передних отделах перегородки носа, где под слизистой оболочкой расположены множество кровеносных капилляров. Эти капилляры не простые - они представляют собой конечные веточки внутренней (питающей головной мозг) и наружной (питающей лицевые ткани) сонных артерий. Надо сказать, что такое расположение капилляров бывает очень кстати - именно через них при гипертоническом кризе происходит сброс крови, своеобразное естественное кровопускание, которое спасает гипертоника от почти неизбежного инсульта. Из-за того, что источник кровотечения расположен столь близко, даже небольшое по объему кровотечение выглядит весьма впечатляюще.

2. Назначает обследования - контроль артериального давления и анализ крови на свертываемость.

На самом деле повышенное артериальное давление чаще имеет значение, если кровотечения регулярно повторяются у взрослого пациента; у детей проблемы, приводящие к стойкому повышению артериального давления (синдром Кушинга, хронические заболевания почек) проявляются гораздо раньше, чем родители начинают жаловаться на постоянные кровотечения из носа. Нарушения свертываемости крови характеризуются большими объемами кровотечения - 200-400 мл (чтобы иметь представление о таком объеме кровотечения представьте себе, что например, полотенце для лица, которое вы прижимаете к кровоточащему носу, полностью пропитывается кровью за несколько минут).

3. Прижигает кровоточащий участок перегородки носа.

На самом деле в арсенале врачей масса способов прекращать кровотечения из носа хирургическим путем - это прижигания слизистой оболочки ляписом (2-10 % раствором нитрата серебра), прижигания электрокаутером или лазерным излучением, фрагментация сосудов Киссельбахова сплетения (множественные надрезы на слизистой оболочке перегородки), ультразвуковая хирургия, когда кровоточащий участок слизистой оболочки вместе с сосудами просто "смывается" ультразвуком.

 

ПОЧЕМУ ХИРУРГИЯ НЕ ПОМОГАЕТ

Самая частая причина повторяющихся кровотечений из носа - не расширение сосудов на перегородки носа, а эрозия слизистой оболочки над этими сосудами

Если присмотреться к приведенной фотографии, будет видно, что над тем самым Киссельбаховым сплетением слизистой оболочки просто нет. Такое бывает после перенесенного ребенком (да и взрослым) банального ОРВИ, когда вирусы повреждают слизистую оболочку носа. А из-за повторяющихся инфекций или просто плохого качества воздуха такая ситуация может сохраняться месяцами.

Прижигать этот участок в надежде на то, что кровотечения прекратятся, чаще всего просто не нужно. Любое хирургическое воздействие лишь углубит дефект слизистой оболочки.

Что же тогда делать

Самый простой способ лечения повторяющихся кровотечений из носа - помочь зарасти возникшей эрозии слизистой оболочки. Наиболее эффективные средства для этого - ранозаживляющие мази в нос, такие как Солкосерил (лучше использовать "глазной" вариант этого средства) или метилурациловая мазь, которую можно купить в каждой второй аптеке, не считая каждой первой. Стандартный курс лечения такими средствами - 10-14 дней. 

 

КАК ОСТАНОВИТЬ КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ НОСА

Если возникло кровотечение из носа, не нужно просить запрокинуть голову назад - в этом случае кровь просто потечет в глотку, что в конце концов может привести к приступу рвоты (надо ли говорить, что рвота на фоне кровотечения может напугать еще больше?). Проще наклонить голову пострадавшего вперед - так по крайней мере вы увидите, что кровотечение прекращается.

Тампонируем нос

Тампоны в нос действительно способны кровотечение остановить. Но сухие тампоны или вата сами могут пропитаться кровью, прилипнуть к кровоточащему участку, и при попытке их извлечь кровотечение возобновится. Лучше всего будет смочить ватный тампон раствором перекиси водорода или обыкновенными сосудосуживающими каплями в нос - это вызовет спазм сосудов и кровотечение остановится быстрее.

Размер тампона должен быть достаточно большим, чтобы тампон не просто впитывал кровь, а пережимал бы кровоточащие сосуды (правильный размер тампона это когда плотно скрученный кусочек ваты оттопыривает край ноздри и в нос помещается с трудом). И не старайтесь засунуть тампон в нос как можно глубже - во-первых, кровоточащий участок слизистой оболочки находится в самом-самом преддверии носа, а во-вторых, тампон рано или поздно придется извлекать.

Что делать, если под рукой нет ничего

Высмаркиваться - это вызовет спазм сосудов носа и вполне может остановить кровотечение

Зажать нос пальцами - механическое пережатие сосудов в течение 3-4 минут приведет к остановке кровотечения.

понедельник, 12 июля 2010 г.

К истории земской медицины

«Я  содрогнулся, оглянулся  тоскливо на свою будущую резиденцию -  двухэтажный,  очень  облупленный  белый корпус, на небеленые бревенчатые стены фельдшерского домика, - чистенький дом  с  гробовыми  загадочными окнами,  протяжно  вздохнул.  И тут  же  мутно  мелькнула  в  голове  вместо латинских  слов сладкая фраза,  которую  спел  в ошалевших  от  качки мозгах полный тенор с голубыми ляжками:
     - "Привет тебе... при-ют свя-щенный..."
Прощай,  прощай   надолго,   золото-красный   Большой  театр,   Москва, витрины... ах, прощай.»

Все книги Булгакова – это кусочки его если не биографии, то жизненного опыта – и «Мастер и Маргарита», и «Белая гвардия», и уж тем более «Записки юного врача». Вот только не было никакого уездного города Грачевки, не было Мурьевской больницы и уж тем более никогда не существовало деревни Грабиловки – ровно на полпути между Грачевкой и Мурьевской больницей, где заночевал доктор – ехать ему пришлось ровно сутки.
А было село Никольское Сычевского уезда Смоленской губернии, куда доктор Булгаков попал, а точнее напросился сам в 1916 году, после года работы в прифронтовых госпиталях Красного Креста. Почему напросился? «Потом надо было куда-то устраиваться. Ведь надо жить на что-то. На 50 рублей не очень-то…» - вспоминала жена Булгакова Татьяна Николаевна Лаппа.

Диплом доктора Булгакова
Земства были учреждены 1-го января 1864 года в соответствии с высочайшим указом, который назывался «положение о земских учреждениях» сначала только в губерниях центральной России, а затем и по всей стране. Правда, до окраин империи земское движение докатилось аж через пятнадцать лет – и власть к тому времени сменилась, и земцы оказались людьми крайне либеральными (сейчас так же обижаются на экстремизм и сепаратизм), да и хлопот с учреждением земства оказалось более, чем рассчитывали.
По своей сути земства были органами местного самоуправления – этакими советами крестьянских, мещанских и дворянских депутатов, в сферу деятельности которых входили разные мелкие, не достойные губернаторов области, такие как народное образование, здравоохранение и прочее, и прочее. Председательствовал в земском совете, как правило, губернский предводитель дворянства, а вот все остальные должности были исключительно выборными – так что губерниями рулили не только помещики, но и мещане, и даже крестьяне.

Григорий Мясоедов. Земство обедает. 1872 г.


Земское собрание собирало с жителей губерний дополнительный налог (мы, кстати, тоже платим региональные налоги кроме всех прочих), из которого финансировалось строительство школ и больниц, фельдшерско-акушерских пунктов и дорог местного значения. Из этих же денег получали зарплату земские врачи и учителя (земский учитель получал 30 рублей в месяц, городской – 12-15). Заработки земских врачей были еще выше.
Кроме зарплаты земские учителя и врачи получали еще деньги за выслугу лет, квартирные (если жилье не предоставляло земское общество), а так же – весьма существенные по тем временам деньги – 4-5 рублей в месяц на закупку литературы. Покупка медицинского инструментария (а позднее и оборудования) оплачивалась не из денег, получаемых врачом, а напрямую из бюджета земства.
«Я обошел больницу и с совершеннейшей ясностью убедился в том, что инструментарий в ней богатейший. При этом с тою же ясностью я вынужден был признать (про себя, конечно), что названия многих девственно блестящих инструментов мне совершенно неизвестно. Я их не только не держал в руках, но даже, откровенно признаюсь, никогда не видел.
- Гм… - многозначительно промычал я, - однако инструментарий у вас прелестный. Гм…
- Как же-с – сладко заметил Демьян Лукич, - это все стараниями Вашего предшественника Леопольда Леопольдовича. Он ведь с утра до вечера оперировал.
…Затем мы спустились в аптеку, и сразу я увидел, что в ней не было только птичьего молока. В темноватых двух комнатах крепко пахло травами, и на полках стояло все что угодно. Были даже патентованные заграничные средства, и нужно ли добавлять, что я не слышал о них ничего».

Квартира Булгакова в Вязьме, где он работал в 1917-1918 годах. Адрес: ул. Ленина, 77, г. Вязьма Смоленской области


Справедливости ради нужно заметить, что реальным предшественником доктора Булгакова на месте земского врача под Вязьмой был некто Семашко. Доктор этот, не дождавшись смены и не сдав никому дела, попросту сбежал и уже через год вынырнул в бурном водовороте столичной политической жизни, а именно в небезызвестной партии большевиков. Мы с вами его знаем как крестного отца советского здравоохранения, а заодно и как могильщика земской медицины. Вынесло, стало быть, с души поэта…
До земства крестьяне видели врачей только на рекрутском наборе да по приезде на вскрытие мертвых тел. Отношение к врачам было соответствующее. К тому же врачи были частнопрактикующие, жили в уездных городах и крестьянам медицинская помощь была недоступна. Оказывали ее в основном знахари и бабки-повитухи. (Справедливости ради, надо заметить, что когда указом Александра III  в 1889 году знахарям разрешили поступать в фельдшерские училища, конкурс в эти училища вырос в несколько раз.)
        «До земства, - писал С.Н. Корженевский в своей работе «Земская медицина в Тверской губернии» (М., 1898), - амбулаторного лечения не было. Не было, в сущности, и коечного лечения…больницы были не лечебными заведениями, а казематами, куда может загнать человека  лишь крайняя нужда и безысходность, да и то при условии, что  с него взять ничего нельзя, а, следовательно, нельзя взять и платы за лечение»..Больницы приказов общественного призрения были организованы так скверно, что жители избегали пользоваться ими. «Нередко в одном терапевтическом отделении «лечились» и заразные, и хирургические, и душевнобольные. Естественно, что больницы, как правило, пустовали». Ну прямо как в ордене госпитальеров в XIV столетии где-нибудь в Нормандии – палата для больных, палата для умирающих и комната для мертвых тел. Все, поступившие в такой госпиталь почти в обязательном порядке проходили все три этапа…
Интересная деталь: за лечение в амбулаториях и земских больницах пациенты не платили ни копейки – все покрывалось земским налогом. И ведь условия лечения по тем временам были прекрасными. «Разумеется, ни о каких ваннах в Никольском и не слыхали. Ванны были только в больнице».
Из земской медицины выросло Пироговское общество русских врачей, заложившее основы современной организации медицинской помощи в лучшем ее понимании. Свою задачу члены пироговского общества формулировали так. “Медицина общественная — это общественная деятельность врачей и других представителей прогрессивных слоев общества в дореволюционной России, направленная на улучшение медицинского обслуживания населения   в первую очередь, на борьбу с массовыми заболеваниями”.
Вот что писала Н.А. Булгакова сестра писателя в своем дневнике.
«1916 год. Приехав в деревню в качестве врача, Михаил Афанасьевич столкнулся с катастрофическим распространением сифилиса и других венерических заболеваний (конец войны, фронт валом валил в тыл, в деревню хлынули свои и просто проезжие солдаты). При общей некультурности быта это принимало катастрофические размеры. Кончая университет, М.А. выбрал своей специальностью детские болезни (характерно для него), но волей-неволей пришлось обратить внимание на венерологию. М.А. хлопотал об открытии венерологических пунктов в уезде, о принятии профилактических мер».
 Разумеется, на первом, на втором и даже на третьем месте у земского врача стояла работа. Прием пациентов в амбулатории, ведение стационарных больных (при почти каждом земском участке была больница на 30-50 коек, причем чаще всего они были заполнены), операции, наконец, выезды в дальние села на роды или тяжелые травмы.
«На обходе я шел стремительной поступью, за мной мело фельдшера, фельдшерицу и двух сиделок. Останавливаясь у постели, на которой, тая в жару и тяжело дыша, болел человек, я выжимал из своего мозга все, что в нем было. Пальцы мои шарили по сухой пылающей коже, я смотрел в зрачки, постукивал по ребрам, слушал, как таинственно бьется в глубине сердце, и нес в себе одну мысль – как его спасти? И этого спасти. И этого. Всех!»
В 1870-м году на ВСЮ Россию было только 530 врачебных участков, средний размер которых – из конца в конец - доходил до 39 верст. В среднем такой участок населяли 95 000 человек. Медицинскую помощь по линии земств тянули на себе 650 врачей.
Впрочем, к 1910 году положение чуточку улучшилось. В земстве работало в пять раз больше врачей – 3100, количество участков выросло до 2686, а население каждого участка составляло «всего» 28 000 человек. Не намного легче, но все-таки. Опять же, на 10 000 населения приходилось уже не 1,5 больничных койки, а целых пять… Даже размер врачебного участка уменьшился втрое – теперь он составлял только 17 верст.
Но  ездить-то, между прочим, приходилось по дорогам того времени, да и на транспорте того времени. А то и пешком…
«- П-по вашим дорогам надо п-привыкнуть ездить
- Эх, товарищ доктор – отозвался возница, еле шевеля губами под светлыми усишками – пятнадцать годов езжу, а все привыкнуть не могу…»
В аттестации, выданной доктору Михаилу Афанасьевичу Булгакову Сычевским земством, говорилось, что за год его работы – с 29 сентября 1916 года по 18 сентября 1917 года он принял 15 361 человека, а 211 человек подверглись стационарному лечению. Это – в среднем, включая воскресенья и праздники составило 44 человека в день. Это было хорошей школой. Т.Н Лаппа вспоминала: «Диагнозы он ставил молниеносно. Прекрасно ориентировался».
А ведь были еще и вызовы, когда на одного только больного тратились целые сутки. Первый такой вызов – на сложные роды - поступил в первые же дни по приезде Булгакова в Никольское.
«В первую же ночь, как мы приехали, Михаила к роженице вызвали. Я сказала, что тоже пойду, не осталась одна в доме. Он говорит: забирай книги, и пойдем вместе. Только расположились и пошли ночью в больницу. А муж этой женщины увидел Булгакова и говорит: «Смотри, если ты ее убьешь, я тебя зарежу». Первое, стало быть, приветствие. Михаил посадил меня в приемной, «Акушерство» дал и сказал, где раскрывать. И вот прибежит, глянет, прочтет и опять туда. Хорошо, акушерка опытная была. Справились, в общем».

Татьяна Николаевна Лаппа, 1913


Доктор Булгаков закончил работу в земстве 22 февраля 1918 года – в день, когда земства и земские больницы были упразднены декретом Совнаркома. Цикл «Записки юного врача» был опубликован в 1925-1926 годах в журнале «Медицинский работкник». А поскольку к тому времени он уже развелся с первой женой – Татьяной Николаевной Лаппа, то все упоминания о женщине, прошедшей с ним этот путь, из рассказов исчезли.
Советская медицина с 1918 года стала насквозь государственной – по сути, все вернулось к состоянию 1863 года, до введения земства. Врачи стали «чуждыми элементами», «бывшими», со всеми вытекающими отсюда последствиями. И над всем этим стояла страшненькая фигура первого наркома здравоохранения Семашко.
А мы имеем, то, что имеем.

 

 

суббота, 10 июля 2010 г.

Есть, к сожалению, очень частая ситуация: после обыкновенной простуды начинает болеть голова и наотрез отказывается дышать нос. Насчет частоты, я кстати, не преувеличиваю – распространенность подобных осложнений после ОРВИ достигает 20 % среди взрослого населения. Когда участковый терапевт разводит руками, вы обращаетесь к отоларингологу, который немедленно отправляет вас на рентген, после чего выносит свой приговор: острый гайморит. А поскольку и головная боль, и не дышащий нос в жизни оптимизма не прибавляют, то большинство пациентов с подобными жалобами соглашаются на предложенное лечение.

Стандартное (в буквальном смысле – согласно национальным стандартам оказания медицинской помощи) лечение острого гайморита – это пункции (проколы) гайморовых пазух и лечение антибиотиками. Опять же, ни то, ни другое у пациентов никакого энтузиазма не вызывает. Пункция – это больно или, по крайней мере, неприятно, ну а лечение антибиотиками, даже если их назначают в таблетках (ну вот еще! – скажут некоторые из моих коллег – антибиотики при гайморите следует назначать только в инъекциях – иначе не поможет) тоже сопровождается не самыми приятными ограничениями. Правда, результаты и пункций (проколов пазух) и антибиотикотерапии в половине случаев оказываются весьма скромными: пациент уходит от врача с теми же жалобами, с которыми когда-то пришел.
Почему так происходит? Да потому, что врач изначально лечит не то заболевание. Под маской гайморита скрывается совершенно иная проблема. Давайте, как доктор Хаус из известного сериала, проведем дифференциальный диагноз – уверяю, будет и интересно, и полезно. Ну или по крайней мере, удастся отвертеться от совершенно не нужных вам проколов, что тоже, согласитесь, будет весьма кстати.

 

 

ЗАЛОЖЕННЫЙ НОС
Против ожидания, это не выделения, которые почему-то невозможно отсморкать – так что не ждите, что здесь может помочь знаменитый Аквамарис или не менее знаменитый Долфин. Это самый банальный отек слизистой оболочки носа.
ВАЖНО: при остром гайморите отек или мало выражен, или дыхание через нос затруднено из-за большого количества гнойных выделений в носу.
КАК ПРОВЕРИТЬ. Закапать в нос сосудосуживающие капли (например, ксимелин). Если дыхание через нос нормализуется после этого хоть на полчаса, диагноз гайморита уже можно ставить под сомнение.


 

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ
При гайморите болит не голова, а лицо; точнее – его скуловая область. Происходит это из-за того, что на воспалительный процесс реагирует надкостница над воспаленной пазухой, или, того хуже, выходящая здесь веточка тройничного нерва. Если доктор во время приема нажимает вам на лицо пальцами, то ищет он именно это.
ВАЖНО: Если болит переносица или область лба (другие возможные варианты – виски или теменная область), речь идет о сосудистой, а не о воспалительной головной боли. Такая головная боль скорее похожа на мигрень и обусловлена она застоем крови в венозном сплетении основания черепа, который, кстати, очень часто сопровождает отек слизистой оболочки носа.
КАК ПРОВЕРИТЬ. Принять таблетку цитрамона или пенталгина. Эти лекарства содержат сужающий сосуды кофеин. Против воспалительной боли  (особенно если в процесс вовлечен тройничный нерв) и тот и другой практически бессильны, а вот при сосудистой боли помогают очень и очень хорошо. Если пенталгин или цитрамон снимут вам боль, опять же, диагноз гайморита следует поставить под сомнение. 
ЗАТЕМНЕНИЕ ПАЗУХ НА РЕНТГЕНОВСКОМ СНИМКЕ.
Увидев на рентгеновском снимке затемнение в области гайморовых пазух, всякий врач-рентгенолог немедленно потянется к авторучке, чтобы в графе «заключение» написать диагноз «гайморит». Ошибка здесь состоит уже в том, что диагноз может поставить только лечащий врач; задача рентгенолога описать снимок – и не более того.
ВАЖНО. Гной и отек в околоносовых пазухах рентген «видит» одинаково. Вот только если есть гной, прокол делать может быть  и придется, а если в пазухе всего-навсего отек, прокол никаких результатов не даст. Чаще всего, однако, жидкость в гайморовой пазухе на рентгеновском снимке выглядит как молоко в стакане – имеет четкий видимый уровень.  Только в этой ситуации врач может говорить о проколе. Если же пазуха просто затемнена, результаты рентгеновского снимка нужно перепроверять при помощи других исследований, а не проводить «диагностическую пункцию» - прокол пазухи просто с целью выяснить, что же там, в конце концов, такое происходит.

 




Слева - затемнение пазухи, которое возможно вызвано отеком ее слизистой оболочки; справа - уровень жидкости в пазухе - такое бывает при гнойном гайморите.

КАК ПРОВЕРИТЬ. «Продвинутые» клиники имеют в своем распоряжении МРТ (магнитно-резонансную) или компьютерную томографию – исследования, которые дают объемное изображение не только околоносовых пазух, но и всего того, что находится внутри них. Беда в том, что эти методы достаточно дороги и мало распространены, поэтому при обычном подозрении на гайморит эти исследования применяют крайне редко.

Вот что бывает при подобной перепроверке рентгеновского снимка. На левом снимке (это МРТ) - просто отек слизистой оболочки гайморовой пазухи.

Гораздо
более доступен метод ультразвукового сканирования гайморовых пазух,
который, хоть и не дает полной картины происходящего, все же способен
отличить жидкость от отека. В нашем случае это очень важно, так как
такое исследование позволяет ответить на вопрос, делать в конце концов
прокол или нет. Кстати, такие приборы, если они есть в поликлинике,
стоят непосредственно в кабинете ЛОР-врача.

Это картинка ультразвукового исследования гайморовых пазух. Вверху - в гайморовой пазухе жидкость; прибор "видит" заднюю стенку гайморовой пазухи. Внизу прибор видит только переднюю стенку - значит, жидкости нет и прокол делать не нужно.



Весь
фокус ультразвукового исследования состоит в том, что прибор может
«видеть» только плотные ткани или жидкость. Поэтому при наличии
жидкости в пазухе прибор «видит» ее заднюю стенку, а если этой самой
жидкости нет – только переднюю стенку пазухи. А поскольку алгоритм
назначения проколов у большинства докторов прост как мычание (есть
жидкость – прокалываем; нет жидкости - отдыхаем), при получении
сомнительных результатов рентгена гайморовых пазух (затемнения,
помните?), на проведении ультразвукового исследования лучше настоять.



 

НУЖЕН ЛИ ПРИ ГАЙМОРИТЕ ПРОКОЛ

Если открыть учебник анатомии, там можно прочитать, что околоносовые пазухи, в том числе и гайморовы, имеют естественные соустья – сообщение с полостью носа, через которые жидкость спокойно вытекает из них вон. В большинстве случаев прокол пазухи – лишняя дырка, которая совершенно не нужна; любую пазуху можно промыть, удалив из нее гной через то самое соустье. Для этого существуют специальные канюли, катетеры (например, ЯМИК), или метод перемещения, который доступен для любого ЛОР-врача. Прокол гайморовой пазухи нужен в одном-единственном случае – когда в ней есть гной (пусть доктор это докажет при помощи рентгена или УЗИ), но при этом соустье пазухи с полостью носа закрыто и выйти через него гной не может.
ЧТО ДЕЛАТЬ. Обязательно спросите вашего врача, видит ли он гной в носу, носоглотке или глотке (иногда гной при гайморите стекает не вперед, а назад). Если доктор гной видит, значит, соустья ваших гайморовых пазух работают нормально и прокол вам не нужен. Настаивайте на промываниях пазух при помощи ЯМИК-катетера или методом перемещения.

КТО СКРЫВАЕТСЯ ПОД МАСКОЙ ГАЙМОРИТА
Заложенный нос, затемнение пазух на снимке и головная боль – признаки не только гайморита, но и хронического ринита (его могут называть еще аллергическим или вазомоторным), при котором и проколы, и антибиотики просто бесполезны. Хронический ринит (а проще говоря, хронический отек слизистой оболочки носа) – проблема чисто сосудистая. Она характеризуется остановкой кровотока в слизистых оболочках носа, околоносовых пазух (отсюда отек и затемнение на снимке) и прилегающих венозных сплетениях (это проявляется головной болью и иногда темными кругами под глазами).
А поскольку теперь мы знаем все, как ставится диагноз гайморита, мы сможем легко отличить гайморит от хронического ринита, отказаться от прокола и при случае – утереть нос лечащему доктору.
Подведем итоги, как хронический ринит отличить от хронического же гайморита – очень коротко, чтобы окончательно во всем разобраться.
Заложенность носа. При гайморите – редкость, при хроническом рините – основной признак болезни. При гайморите проходит от высмаркивания носа или от промывания, при хроническом рините промывания помогают мало – пациенты чаще пользуются сосудосуживающими каплями.
Головная боль. При гайморите головная боль мало выражена и локализуется в области скул; чаще всего ее можно обнаружить только при надавливании на скулы пальцами. При хроническом рините очень часты изматывающие головные боли по типу мигрени – в висках, в области лба, темени или переносицы.
Затемнение пазух на рентгеновском снимке. При гайморите наиболее частый симптом – уровень жидкости в пазухе; при рините пазуха слегка затемнена; на МРТ или КТ виден отек слизистых оболочек в гайморовых пазухах.

ЛЕЧЕНИЕ
Стандартное лечение гайморита, как я уже сказал – это антибиотики (чаще всего простой недельный курс антибиотиков гайморит вылечивает полностью) в сочетании с промываниями пазух при помощи прокола, ЯМИК-катетера или методом перемещения. При промывании методом перемещения может наступить и облегчение в течении хронического ринита, но не надолго – сказывается массирующий эффект проходящей через нос жидкости. Лечение хронического ринита – это прежде всего физиотерапия (электрофорез, ультразвук или лазер), призванная справиться с хроническим отеком слизистых оболочек носа. Антибиотики при хроническом рините совершенно не эффективны.



среда, 7 июля 2010 г.

Как консультироваться в интернете

Если вас все же не устраивают назначения врача, где лучше всего получить альтернативную консультацию? Правильно – в интернете. Благо информации там сколько угодно – на всех хватит. Беда заключается в том, что этой самой информации слишком много. Если сравнить интернет с ленинской библиотекой, то ленинка пожалуй проиграет по всем статьям. Однако для того, чтобы искать что-либо в хранилище Ленинской библиотеки, нужно иметь за плечами как минимум библиотечный техникум – иначе через три-четыре дня поисков искать начнут уже вас самих. В интернете вы не пропадете – так и останетесь сидеть у компьютера, но найти нужную информацию без должной подготовки за 15-20 минут сможете вряд ли. Даже обучение сотрудников спецслужб поиску и анализу полученной из сети информации занимает не один месяц (и далеко не всех сотрудников к этому берутся готовить – большинство их в этом плане безнадежны).
Так что давайте сразу попробуем разобрать для себя упрощенные схемы. А их существует только две – медицинские порталы и форумы. На форумах делать особенно нечего – подавляющее большинство их участников скрываются за псевдонимами, медицинского образования не имеют и все, что могут посоветовать, это «какие-то капли, которые выписывали в 19-м году дяде в Киеве, и они ему очень помогли». Пользоваться этими советами вам, конечно, никто не запретит, но и толку от них не будет никакого.
Что реально можно спрашивать на форумах? Отзывы на врачей (если врач у которого вы лечитесь или наблюдаетесь, успел засветиться в интернете) или чтобы те родители, у которых была проблема, сходная с вашей, порекомендовали бы вам специалиста, который реально помог им. Собрав определенное количество отзывов (одного-двух будет мало), можно будет идти на консультацию не абы к кому, а к конкретному доктору, с, именем, фамилией и отчеством.
Если хотите получить адекватную медицинскую консультацию и реально перепроверить назначения вашего участкового врача, лучше отправляться на медицинские порталы, коих в сети великое множество. Но опять же, на этих порталах существуют свои ограничения. Все они сформулированы в «Кодексе этики врачей рунета». Это довольно длинный и запутанный документ, но нам с вами в нем интересны всего лишь три пункта: «Интернет-врач не должен ставить диагноз через интернет», «Интернет-врач не должен назначать лечения через интернет» и наконец «Интернет-врач имеет право не отвечать на вопрос в форуме своего медицинского сайта, если чувствует себя недостаточно компетентным».
Что это означает? Очень просто – на вопросы, сформулированные по типу «у нас пятый день температура, что посоветуете попить?» вы в лучшем случае получите рекомендацию прийти на очную консультацию, в худшем – не получите никакого ответа вовсе. Это не значит, что доктора пытаются заработать на вас и ваших консультациях и принципиально не дают бесплатных советов. С точки зрения коммерции консультации ощутимого дохода не приносят; а вот лишиться права консультирования на портале (а то и на нескольких) врач, посоветовавший лечение через интернет, может запросто. На «раскрученные» порталы очередь из врачей, желающих поконсультировать и таким образом заявить о себе, стоит на годы вперед (на некоторых даже проводится собеседование, как при приеме на настоящее рабочее место). Так что модераторы порталов не церемонятся, выкидывают нарушителей сразу и навсегда.
Вот поэтому не помогают ни фразы «доктор, вы наша последняя надежда», ни душещипательные рассказы о том, что вы живете в делеком-далеком заснеженном поселке, где до ближайшего пьяного фельдшера три дня быстрого хода лучшей в районе оленьей упряжки. Если вы задаете свой вопрос через интернет, любой умный человек (а доктору полагается быть именно таким), здраво рассудит, что все не так уж и плохо, как вы пишете.
Но все же адекватную и исчерпывающую консультацию на медицинском портале получить можно; нужно лишь уметь задать правильный вопрос. Тот же «Кодекс этики», впрямую запрещая назначение лечения, не только не запрещает – приветствует назначение обследований. Это даже не лазейка, это открытая дверь для вас, не воспользоваться которой будет просто глупо. Как сформулировать такой вопрос?
Да очень просто. Давайте создадим готовую форму вопроса, например, вот такую.
• Возраст и пол ребенка
• Когда и какие жалобы появились
• Какой диагноз поставил ваш врач
• Чем лечились (конкретно – препараты, кто назначил – вы или врач-педиатр)
• Какие жалобы на сегодня, как долго длятся
• Что обсудить с лечащим врачом и какие обследования пройти
ПРИМЕР
Девочка, 8 лет, болеет две недели, кашель без отхаркивания, участковый врач поставил диагноз ОРВИ, острый трахеит. По словам врача, в легких чисто. Принимали АЦЦ (назначил врач), сироп подорожника (назначили самостоятельно) – кашель снижался не надолго.
Какие обследования можно пройти, чтобы понять, как избавиться от кашля?

Как видите, вопрос даже не надо долго вбивать, а ответ вам любой доктор даст с превеликим удовольствием. Причем ответ короткий и предельно конкретный. И вам останется только донести этот ответ до вашего участкового педиатра, что и выведет вас из тупика.

ВАЖНО
Доктора – люди ревнивые, а каждый вопрос, заданный без их ведома другому специалисту, склонны рассматривать как сомнение в собственной профессиональной компетентности. Может быть, что ваш участковый педиатр что-то и пропустил, но на первых порах заставлять его обижаться лучше не надо. Но у вас задача абсолютно другая – вылечить ребенка, и решаете вы ее ВМЕСТЕ с вашим доктором. В данном случае вы – команда, а дрязги и споры в команде ни к чему хорошему обычно не приводят. Значит, и сам факт интернет-консультации, и ее результаты надо донести до вашего участкового педиатра предельно тактично.
Как? Берите всю вину на себя (например, сославшись на то, что с доктором вы долго не виделись ). Честно расскажите, что пытались подготовиться к встрече с ним и консультировались по интернету. Не пытайтесь играть в «испорченный телефон». И самое главное – заранее распечатайте собственный вопрос, ответ на него и данные врача, который вам отвечал (они тоже есть на портале). Пусть ваш доктор видит, что вы ни словом не усомнились в его профессионализме, а просто задали вполне невинный вопрос.

суббота, 3 июля 2010 г.

Как вылечить насморк

Говорят, что насморк, если его не лечить, проходит за семь дней, а сели лечить, то за неделю. Жаль, что я не знаком с автором замечательной пословицы - среди моих пациентов встречаются такие, которые по двадцать лет дышат только благодаря каплям. А если серьезно, то даже длящийся неделю насморк становится настоящим бедствием, если повторяется раз в месяц. И тогда он сопровождается не только головной болью у самого маленького пациента, но и у его родителей, и разумеется, у участкового педиатра - если конечно, таковой имеется.

Фокус состоит в том, что насморк практически неизбежен - любая новая встреча с вирусами начинается как раз с него. А в три-шесть лет ребенок, особенно если он ходит в детский сад, встречается с новыми для себя разновидностями вирусов ежедневно. Так что с определенной точки зрения, насморк раз в неделю - это благо, ведь малыш запросто может заболевать и ежедневно.

Впрочем, такие блага нам с вами особенно ни к чему. Родителям нужно хоть воремя от времени ходить на работу (чтобы зарабатывать на тот же детский сад, например), а участковому доктору время от времени неплохо бы заняться и другими детьми, которые болеют ничуть не реже.

Так что же, ситуация безнадежна? Ничуть не бывало. Давайте попробуем решить ее самым простым способом - научимся лечить насморк за день, максимум за два. Кстати, в этом случае мы с вами научимся избегать и более долгих и неприятных проблем - например, аденоидов. Начнем?

 

 

ЧТО ТАКОЕ НАСМОРК

Насморк, он же острый ринит, который в амбулаторных картах врачи сейчас обозначают таинственным шифром J.00 - ни что иное, как реакция на приникновение в организм через слизистую оболочку носа инфекции, причем любой - хоть вирусов (что часто), хоть бактерий (что происходит гораздо реже).Для любого возбудителя инфекции остаться на поверхности слизистой оболочки носа - самоубийство. Его в ближайшие несколько минут смоят наружу выделения, которые в носу есть всегда (правда, в норме их совсем немного). Поэтому возбудители инфекций стремятся проникнуть вглубь слизистой оболочки, повреждая ее. Дальше они попадают в кровь, начинают там активно размножаться, вызывая через два-три дня повышение температуры и все то, что для краткости называют ОРВИ. Следом за вирусами в проделанную ими в слизистой оболочке брешь попадают бактерии. Следы их деятельности - гнойные заболевания носа, "зеленые сопли", иногда заканчивающиеся острым отитом или гайморитом.

Все это происходит уже потом, а начинается с проникновения в слизисту оболочку вирусов (каких угодно - риновирусов, аденовирусов, вируса гриппа и т.д.) Значит, если все это пресечь в самом начале, ни гайморита, ни даже обыкновенного ОРВИ просто не начнется. А сам насморк пройдет за один-два дня. Но, черт возьми, как это сделать? Все просто - вовремя распознав начало заболевания и правильно подобрав капли в нос.

КАК НАЧИНАЕТСЯ НАСМОРК

Когда у малыша заложит нос или из него потекут зеленые сопли, насморк будет уже в полном разгаре и надо будет настраиваться на относительно долгое лечение. Начинается все совсем не так и на первый взгляд вовсе даже и безобидно.

Первый симптом насморка - дискомфорт в горле (взрослые ощущают это как щипание где-то в районе мягкого неба, которое проходит на некоторео время после сглатывания слюны). Конечно, трех-пятилетний малыш вряд ли так опишет свои ощущения, но при внимательном наблюдении мама кое-что все же сможет заметить.

Нос устроен таким образом, что пока выделений в нем мало, они стекают не вперед, а, простите за неаппетитную подробность, назад, в горло. Отсюда, кстати, и ощущение того самого дискомфорта. Малыш, повторюсь, вряд ли найдет слова, чтобы пожаловаться, но он будет или откашливаться (чаще такое возможно по утрам) или чаще обычного сглатывать слюну и просить пить.

Тут бы и пригласить доктора, чтобы посмотрел у ребенка нос и горло, но пока тот будет до вас добираться (или вы к доктору), насморк уже расцветет пышным цветом. Значит, проверить не начинается ли это очередная простуда следует самим. Как? да очень просто. Нужно попеременно зажать то одну, то другую ноздрю у малыша и прислушаться. Вы или услышите не характерный для дыхания через нос шум ("бульканье"), или вдруг заметите, что одна из ноздрей малыша не дышит вовсе.

Это будет значить, что все уже началось. Надо действовать.

КАК БУДЕМ СПРАВЛЯТЬСЯ

Естественно, что насморк лечат каплями в нос. Давайте сразу договоримся - мы не будем обсуждать средства народной медицины (свекольный сок снижает отек носа за счет тромбоза мелких сосудов слизистой оболочки) и сосудосуживающие капли (назол, отривин, ксимелин и им подобные средства попросту снимают симптомы насморка на несколько часов, но не более того). Лучше поговорим о каплях, которые реально ЛЕЧАТ насморк.

ГОМЕОПАТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Единственные гомеопатические капли в нос на российском рынке лекарств - это Эуфорбиум композитум. Врачи-педиатры назначают его строго по инструкции, а именно три раза в день на пять-семь дней. Результат - насморк у ребенка проходит сам собой за эти пять-семь дней. Или не проходит, потому что эуфорбиум композитум вообще не оказывает никакого влияния на слизистую оболочку носа - при таком-то режиме применения.

Есть общее правило: при остром воспалительном процессе гомеопатические средства следует применять как можно чаще. Эуфорбиум композитум - не исключение, поэтому в первый день насморка его нужно применять каждые 15 минут (разумеется, пока ребенок не спит). А на второй день уже смотреть, что из этого получилось. Если ситуация улучшилась, применение этого спрея можно снизить до 6 раз в день, на следующий день - до 4 раз, потом до трех - тех самых, как в инструкции.

Но если гомеопатическое средство не помогло, лучше воспользоваться вторым правилом: при неэффективности применения в первые сутки препарат меняют.

ЧТО ЕСТЬ ЕЩЕ КРОМЕ ГОМЕОПАТИИ?

Вирусы на слизистых оболочках носа "работают" точно так же, как и аллергены - именно из-за этого вирусный насморк как две капли воды похож на аллергический - тот же отек носа, те же слезы из глаз и те же обильные водянистые выделения. Вывод: с вирусным насморком можно и нужно бороться противоаллергическими средствами. В Западной Европе и в Америке врачи при остром насморке часто рекомендуют Кромогексал или кромоглин. У этих препаратов есть парочка замечательных побочных эффектов: они снижают количество водянистых выделений и оказывают противовоспалительное действие. Вот ими мы и воспользуемся. Кромогексал (кромоглин) применяют не так часто, как Эуфорбиум композитум (всего лишь 4-5 раз в день), но их действие ничуть не хуже. Правда, и оценивать их действие следует не на второй день, а на третьи-четвертые сутки.

Капли, содержащие антибиотики, уместны тоже на третьи-четвертые сутки течения насморка, когда появляются густые (иногда прозрачные, а иногда и зеленые выделения). Правда, этих капель в аптеках тоже раз-два - и обчелся. Судите сами: полидекса спрей для носа, изофра, биопарокс. Все. Список закончен.

Полидекса спрей для носа - средство универсальное - в нем и антибиотики, и гормоны (да-да!), и сосудосуживающий компонент. Только вот незадача: против кокковой флоры, которая и вызывает большинство гнойных насморков, Полидекса спрей для носа бессилен. В основном улучшение состояния вызывают гормональный и сосудосуживающий компоненты. Другое дело - биопарокс. Препарат этот "бьет" и по кокковой флоре, и по гемофильной палочке и даже по хламидиям и микоплазмам. Недостаток у него другой: биопарокс сделан на основе фузафунжина - антибиотика, от которого отказались в 80-х годах из-за очень неприятных побочных эффектов (омертвения тканей в месте введения, если угодно). Фузафунжин вернулся в виде биопарокса, который считается очень безопасным препаратом. Разумеется - ведь он совсем не проникает в слизистые оболочки. Правда, из-за этого он бессилен при большом количестве выделений (а попросту соплей) - до слизистых оболочек в этом случае биопарокс не доходит.

Есть еще изофра - препарат, "заточенный" под кокковую флору, проникающий сквозь любое количество выделений и при этом все же полностью безопасный ( в некоторых странах Европы у детей до 1 года в нос разрешают капать ТОЛЬКО изофру). Правда, ни противовоспалительного, ни сосудосуживающего действия изофра не оказывает - к ней приходится добавлять сосудосуживающие капли.

ГОТОВЫЕ РЕЦЕПТЫ

Самое начало насморка:

Эуфорбиум композитум каждые 15 минут в первый день, затем на следующий день снизить кратность применения до 6 раз в день, еще через два дня - до 4 раз в день, еще через два дня - до трех.

Вариант: Кромогексал (кромоглин) спрей в нос 4 раза в день 5-7 дней. Лечение лучше дополнить применением противовирусных средств, например капель в нос "Гриппферон".

"Зеленые" сопли (гнойный насморк)

Кромогексал (Кромоглин) в комбинации со спреем "Изофра" (можно и то и другое капать одновременно) 4 раза в день в течение 5-7 дней. Лечение при большом количестве выделений можно дополнить туалетом носа со спреями "Долфин" или "Физиомер" (впрочем, так же эффективно, но более дешево применять обычный физиологический раствор - в аптеках он продается под названием "раствор натрия хлорида изотонический" в бутылках по 200 и 400 мл. Цена за такую бутылку варьирует от 30 до 40 рублей). Обязательное условие применения таких спреев - использование бытового отсасывающего устройства типа "Bebe Comfort", "B. Well" или "Coclean" - их можно купить в специализированных интернет-магазинах или просто в крупных аптеках.