Есть, к сожалению, очень частая ситуация: после обыкновенной простуды начинает болеть голова и наотрез отказывается дышать нос. Насчет частоты, я кстати, не преувеличиваю – распространенность подобных осложнений после ОРВИ достигает 20 % среди взрослого населения. Когда участковый терапевт разводит руками, вы обращаетесь к отоларингологу, который немедленно отправляет вас на рентген, после чего выносит свой приговор: острый гайморит. А поскольку и головная боль, и не дышащий нос в жизни оптимизма не прибавляют, то большинство пациентов с подобными жалобами соглашаются на предложенное лечение.

Стандартное (в буквальном смысле – согласно национальным стандартам оказания медицинской помощи) лечение острого гайморита – это пункции (проколы) гайморовых пазух и лечение антибиотиками. Опять же, ни то, ни другое у пациентов никакого энтузиазма не вызывает. Пункция – это больно или, по крайней мере, неприятно, ну а лечение антибиотиками, даже если их назначают в таблетках (ну вот еще! – скажут некоторые из моих коллег – антибиотики при гайморите следует назначать только в инъекциях – иначе не поможет) тоже сопровождается не самыми приятными ограничениями. Правда, результаты и пункций (проколов пазух) и антибиотикотерапии в половине случаев оказываются весьма скромными: пациент уходит от врача с теми же жалобами, с которыми когда-то пришел.
Почему так происходит? Да потому, что врач изначально лечит не то заболевание. Под маской гайморита скрывается совершенно иная проблема. Давайте, как доктор Хаус из известного сериала, проведем дифференциальный диагноз – уверяю, будет и интересно, и полезно. Ну или по крайней мере, удастся отвертеться от совершенно не нужных вам проколов, что тоже, согласитесь, будет весьма кстати.

 

 

ЗАЛОЖЕННЫЙ НОС
Против ожидания, это не выделения, которые почему-то невозможно отсморкать – так что не ждите, что здесь может помочь знаменитый Аквамарис или не менее знаменитый Долфин. Это самый банальный отек слизистой оболочки носа.
ВАЖНО: при остром гайморите отек или мало выражен, или дыхание через нос затруднено из-за большого количества гнойных выделений в носу.
КАК ПРОВЕРИТЬ. Закапать в нос сосудосуживающие капли (например, ксимелин). Если дыхание через нос нормализуется после этого хоть на полчаса, диагноз гайморита уже можно ставить под сомнение.

 

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ
При гайморите болит не голова, а лицо; точнее – его скуловая область. Происходит это из-за того, что на воспалительный процесс реагирует надкостница над воспаленной пазухой, или, того хуже, выходящая здесь веточка тройничного нерва. Если доктор во время приема нажимает вам на лицо пальцами, то ищет он именно это.
ВАЖНО: Если болит переносица или область лба (другие возможные варианты – виски или теменная область), речь идет о сосудистой, а не о воспалительной головной боли. Такая головная боль скорее похожа на мигрень и обусловлена она застоем крови в венозном сплетении основания черепа, который, кстати, очень часто сопровождает отек слизистой оболочки носа.
КАК ПРОВЕРИТЬ. Принять таблетку цитрамона или пенталгина. Эти лекарства содержат сужающий сосуды кофеин. Против воспалительной боли  (особенно если в процесс вовлечен тройничный нерв) и тот и другой практически бессильны, а вот при сосудистой боли помогают очень и очень хорошо. Если пенталгин или цитрамон снимут вам боль, опять же, диагноз гайморита следует поставить под сомнение. 

ЗАТЕМНЕНИЕ ПАЗУХ НА РЕНТГЕНОВСКОМ СНИМКЕ.
Увидев на рентгеновском снимке затемнение в области гайморовых пазух, всякий врач-рентгенолог немедленно потянется к авторучке, чтобы в графе «заключение» написать диагноз «гайморит». Ошибка здесь состоит уже в том, что диагноз может поставить только лечащий врач; задача рентгенолога описать снимок – и не более того.
ВАЖНО. Гной и отек в околоносовых пазухах рентген «видит» одинаково. Вот только если есть гной, прокол делать может быть  и придется, а если в пазухе всего-навсего отек, прокол никаких результатов не даст. Чаще всего, однако, жидкость в гайморовой пазухе на рентгеновском снимке выглядит как молоко в стакане – имеет четкий видимый уровень.  Только в этой ситуации врач может говорить о проколе. Если же пазуха просто затемнена, результаты рентгеновского снимка нужно перепроверять при помощи других исследований, а не проводить «диагностическую пункцию» - прокол пазухи просто с целью выяснить, что же там, в конце концов, такое происходит.

 

Слева - затемнение пазухи, которое возможно вызвано отеком ее слизистой оболочки; справа - уровень жидкости в пазухе - такое бывает при гнойном гайморите.

КАК ПРОВЕРИТЬ. «Продвинутые» клиники имеют в своем распоряжении МРТ (магнитно-резонансную) или компьютерную томографию – исследования, которые дают объемное изображение не только околоносовых пазух, но и всего того, что находится внутри них. Беда в том, что эти методы достаточно дороги и мало распространены, поэтому при обычном подозрении на гайморит эти исследования применяют крайне редко.

Вот что бывает при подобной перепроверке рентгеновского снимка. На левом снимке (это МРТ) - просто отек слизистой оболочки гайморовой пазухи.

Гораздо
более доступен метод ультразвукового сканирования гайморовых пазух,
который, хоть и не дает полной картины происходящего, все же способен
отличить жидкость от отека. В нашем случае это очень важно, так как
такое исследование позволяет ответить на вопрос, делать в конце концов
прокол или нет. Кстати, такие приборы, если они есть в поликлинике,
стоят непосредственно в кабинете ЛОР-врача.

Это картинка ультразвукового исследования гайморовых пазух. Вверху - в гайморовой пазухе жидкость; прибор "видит" заднюю стенку гайморовой пазухи. Внизу прибор видит только переднюю стенку - значит, жидкости нет и прокол делать не нужно.

Весь
фокус ультразвукового исследования состоит в том, что прибор может
«видеть» только плотные ткани или жидкость. Поэтому при наличии
жидкости в пазухе прибор «видит» ее заднюю стенку, а если этой самой
жидкости нет – только переднюю стенку пазухи. А поскольку алгоритм
назначения проколов у большинства докторов прост как мычание (есть
жидкость – прокалываем; нет жидкости - отдыхаем), при получении
сомнительных результатов рентгена гайморовых пазух (затемнения,
помните?), на проведении ультразвукового исследования лучше настоять.

 

НУЖЕН ЛИ ПРИ ГАЙМОРИТЕ ПРОКОЛ

Если открыть учебник анатомии, там можно прочитать, что околоносовые пазухи, в том числе и гайморовы, имеют естественные соустья – сообщение с полостью носа, через которые жидкость спокойно вытекает из них вон. В большинстве случаев прокол пазухи – лишняя дырка, которая совершенно не нужна; любую пазуху можно промыть, удалив из нее гной через то самое соустье. Для этого существуют специальные канюли, катетеры (например, ЯМИК), или метод перемещения, который доступен для любого ЛОР-врача. Прокол гайморовой пазухи нужен в одном-единственном случае – когда в ней есть гной (пусть доктор это докажет при помощи рентгена или УЗИ), но при этом соустье пазухи с полостью носа закрыто и выйти через него гной не может.
ЧТО ДЕЛАТЬ. Обязательно спросите вашего врача, видит ли он гной в носу, носоглотке или глотке (иногда гной при гайморите стекает не вперед, а назад). Если доктор гной видит, значит, соустья ваших гайморовых пазух работают нормально и прокол вам не нужен. Настаивайте на промываниях пазух при помощи ЯМИК-катетера или методом перемещения.

КТО СКРЫВАЕТСЯ ПОД МАСКОЙ ГАЙМОРИТА
Заложенный нос, затемнение пазух на снимке и головная боль – признаки не только гайморита, но и хронического ринита (его могут называть еще аллергическим или вазомоторным), при котором и проколы, и антибиотики просто бесполезны. Хронический ринит (а проще говоря, хронический отек слизистой оболочки носа) – проблема чисто сосудистая. Она характеризуется остановкой кровотока в слизистых оболочках носа, околоносовых пазух (отсюда отек и затемнение на снимке) и прилегающих венозных сплетениях (это проявляется головной болью и иногда темными кругами под глазами).
А поскольку теперь мы знаем все, как ставится диагноз гайморита, мы сможем легко отличить гайморит от хронического ринита, отказаться от прокола и при случае – утереть нос лечащему доктору.
Подведем итоги, как хронический ринит отличить от хронического же гайморита – очень коротко, чтобы окончательно во всем разобраться.
Заложенность носа. При гайморите – редкость, при хроническом рините – основной признак болезни. При гайморите проходит от высмаркивания носа или от промывания, при хроническом рините промывания помогают мало – пациенты чаще пользуются сосудосуживающими каплями.
Головная боль. При гайморите головная боль мало выражена и локализуется в области скул; чаще всего ее можно обнаружить только при надавливании на скулы пальцами. При хроническом рините очень часты изматывающие головные боли по типу мигрени – в висках, в области лба, темени или переносицы.
Затемнение пазух на рентгеновском снимке. При гайморите наиболее частый симптом – уровень жидкости в пазухе; при рините пазуха слегка затемнена; на МРТ или КТ виден отек слизистых оболочек в гайморовых пазухах.

ЛЕЧЕНИЕ
Стандартное лечение гайморита, как я уже сказал – это антибиотики (чаще всего простой недельный курс антибиотиков гайморит вылечивает полностью) в сочетании с промываниями пазух при помощи прокола, ЯМИК-катетера или методом перемещения. При промывании методом перемещения может наступить и облегчение в течении хронического ринита, но не надолго – сказывается массирующий эффект проходящей через нос жидкости. Лечение хронического ринита – это прежде всего физиотерапия (электрофорез, ультразвук или лазер), призванная справиться с хроническим отеком слизистых оболочек носа. Антибиотики при хроническом рините совершенно не эффективны.