среда, 20 марта 2019 г.

Расшифровка риноцитограммы: инфекция или аллергия?

 
Что это?

Риноцитограмма, она же, по-научному, цитологические исследование отделяемого из носа, она же мазок из носа на эозинофилы (не путать с посевом из носа на флору, это совершенно разные исследования. В разных лабораториях этот анализ называется про-разному (например, в КДЛ это мазок на эозинофилы, а в Гемотесте – риноцитограмма), но выполняется везде одинаково. 
Для чего нужен анализ?

Все риниты выглядят при осмотре одинаково (это я могу смело сказать после 25 лет работы оториноларингологом). Ну, или почти одинаково. Отек слизистой оболочки, покраснение слизистой оболочки, синюшный окрас слизистой оболочки (это не аллергия – это преобладание венозной крови в капиллярах слизистой) – причины затруднения дыхания через нос. Выделения бывают водянистыми (причина – повышенная проницаемость капилляров слизистой оболочки, а вовсе не аллергия или вирусная инфекция), слизистыми, гнойными (а гной может состоять как из погибших нейтрофилов при инфекции, так и из погибших эозинофилов).

Отличить инфекционный ринит от аллергического при простом осмотре невозможно. А клиника (когда и в ответ на что нос вдруг перестал дышать) дает результаты «плюс-минус бесконечность». Чихание – признак раздражения слизистой оболочки (чем конкретно?), затруднение дыхания – признак отека слизистой оболочки (чем вызванного?), выделения – признак того, что в носу что-то такое происходит, но вот что именно – непонятно.

Вывод один – выделения из носа нужно смотреть под микроскопом.

Как раз такое исследование и позволяет действительно отличить инфекционный ринит от аллергического и не назначить пациенту набивший оскомину назонекс на том основании, что у него «аллергичная слизистая».

Неграмотный врач назначает назонекс.

Грамотный врач назначает риноцитограмму.

Как подготовиться к сдаче анализа?

Правильный ответ – никак. Подготовки не требуется, разве что эта подготовка будет моральной.

В некоторых лабораториях вас могут предупредить, что анализ можно сдавать только через пять дней после прекращения применения любых капель в нос. На самом деле если сдавать риноцитограмму на фоне уже проводимого лечения, она тоже может дать много полезных результатов. (Единственная группа препаратов, начисто перевирающих результаты риноцитограммы – это так называемые топические стероиды – все тот же назонекс, авамис или фликсоназе). Так что, когда именно сдавать риноцитограмму, уточняйте лучше у своего врача. А в лаборатории в крайнем случае соврите.

Как берется анализ

Врач (а в лаборатории – медсестра) специальным «ершиком» проводит по слизистой оболочке носа, а потом размазывает полученный материал (те самые сопли) по предметному стеклу. Потом это стекло убирается в контейнер и отправляется в лабораторию. Это все.

Лучше брать из одной ноздри или из двух?

Опять же, это лучше уточнить у вашего врача. Чтобы не пропустить инфекцию в принципе, можно просто взять мазок из обеих ноздрей на одно стекло. А вот если врач подозревает синусит, лучше брать мазки из обеих половин носа на РАЗНЫЕ стекла (это будет дороже, но оно того стоит). Потому что если в одной половине носа будет  1-2 нейтрофила в поле зрения, а в другой 30-40 – значит, нужно искать синусит (гайморит или этмоидит), а если такой же дисбаланс будет уже не по нейтрофилам, а по эозинофилам, значит, пациент или уже страдает полипозом носа, или же предрасположен к этому заболеванию.

Как долго выполняется анализ?

2-3 рабочих дня. Если в лаборатории вам говорят «зайдите через неделю», лучше не возвращаться в нее уже никогда. 
Как расшифровывают риноцитограмму?

Самое главное – в результатах риноцитограммы ОБЯЗАТЕЛЬНО должно быть указано количество клеток в поле зрения. Очень многие лаборатории любят указывать количество обнаруженных в мазке эозинофилов, нейтрофилов и лимфоцитов в процентах. И некоторые при этом забывают указать, в процентах от какого количества клеток. Согласитесь, что 90% от 3-5 клеток в поле зрения, это далеко не то же самое, что 90% от 70-80 клеток в поле зрения. В первом случае результат не будет значить ничего (с точки зрения цитологии вы здоровы), во втором результаты будут означать или аллергический ринит в стадии обострения или же острый инфекционный ринит. Все будет зависеть от того, что именно найдут врачи в результатах мазка – эозинофилы или нейтрофилы.

Общее правило расшифровки – до 3-7 клеток в поле зрения (не важно каких) не означают ничего. Более 8 клеток в поле зрения заставляют задуматься.

Вот только о чем?

Просто нужно смотреть, каких клеток в риноцитограмме МНОГО.

Клетки эпителия – или у пациента хронический неинфекционный ринит, или же инфекционный ринит вот только что закончился.

Нейтрофилы – однозначно инфекция. Чаще всего оказывается, что инфекция вирусная, но бывает и бактериальная.

Лимфоциты – чаще всего большое количество лимфоцитов бывает, как ни странно, при бактериальной инфекции

Эозинофилы – их наличие в мазке в количестве более чем 10% говорит о наличии аллергического воспаления. На фоне большого количества нейтрофилов это может быть смешанный ринит, но вот большое количество эозинофилов самих по себе – повод обратиться уже не к ЛОР-врачу, а к аллергологу.




среда, 13 марта 2019 г.

Он-лайн консультация: как это работает

Онлайн консультации - самый лучший способ общения между врачом и пациентом. Здесь над пациентом не тяготеет мысль о том, что приема ждут следующие сидящие в очереди, и о том, где он, пациент, должен быть через 20 минут после консультации у врача. 
Ну а врач не связан многочисленными инструкциями, не обязан назначать анализы и препараты, назначения которых от него требует админимстрация лечебного учреждения, не думает о том, что ему нужно успеть принять еще кого-то.
В общем, ситуация больше напоминает консультацию в частном кабинете врача, чем прием в каком-нибудь медицинском центре или, (не к ночи будь помянута) государственной поликлиники. Вот только для виртуального кабинета не нужно вообще ничего - ни аренды, ни лицензии на медицинскую деятельность, ни даже специальной платформы - сойдет и обычный бесплатный почтовый сервис.
Ну а о качестве консультаций судите сами.

ВОПРОС
Иван Васильевич, добрый день.

Не могли бы вы уточнить, как часто можно делать ингаляции с интерфероном?
Ребенок после болезни примерно ок 3 недель чувствовал себя нормально (соответственно, с момента окончания ингаляций с интерфероном прошло 3,5 недели), но сейчас опять пошел насморк, побаливает горло. 

ОТВЕТ
Добрый день
К сожалению, в определенном возрасте дети начинают болеть часто, и причем в 90% случаев частыми вирусными инфекциями. В этой ситуации ингаляции с интерфероном, тем более начатые как можно ранее - наиболее оптимальное лечение. 
Курс ингаляций с интерфероном проведенный вовремя не только быстро подавляет вирусную инфекцию, но и создает определенный "запас прочности", делающий невозможным заражение вирусной инфекцией на ближайшие 1-3 недели.
Учитывая все это, нужно действовать следующим образом:
1. Насморк возник в период менее трех недель с момента последнего курса ингаляций с интерфероном - инфекция скоре всего бактериальная и вам необходимо начинать применение не ингаляций, а местных антибиотиков. например смеси ринофлуимуцила и декса-гентамицина в виде спрея в нос или просто изофра спрей в нос
2. насморк возник более чем через три недели после курса ингаялций - инфекция с большой долей вероятности вирусная и вам нужно повторить курс ингаляций с интерфероном; спрей изофра применять параллельно только при наличии густых выделений из носа - не важно, прозрачных или нет.
Как профилактика частых вирусных инфекций неплохие результаты дают или ингаляции с циклофероном или спрей в нос имунофан 
В качестве профилактики бактериальных инфекций я обычно рекомендую спрей в нос ИРС-19, хотя эта мера менее эфективна, чем описанная выше профилактика вирусных инфекций.
В вашем случае сейчас более оптимальной мерой будет начать курс ингаляций с интерфероном.