вторник, 31 октября 2017 г.

Тонзиллор: СПА-процедуры для миндалин

Аппарат «Тонзиллор» - это такой прибор для промываний миндалин при хроническом тонзиллите. ЛОР-врачи любят, глубокомысленно наморщив лоб, заявить пациенту примерно следующее: «у вас хронический тонзиллит, вам нужен курс промываний миндалин тонзиллором».
Началось это в 90-е годы, когда в Бауманке, в лаборатории Лощилова был создан тот самый аппарат. Создавали его не отоларингологи – создавали физики, имеющие, кстати, о том, что же такое хронический тонзиллит, весьма смутное представление. Ну да, часто болит горло, ну да, при этом промывают миндалины. На этом знания создателей прибора о хроническом тонзиллите заканчивались.

Работает «Тонзиллор» так: врач надевает на миндалину специальную чашечку, присоединенную к прибору. Затем включается электроотсос, который миндалину в эту чашечки засасывает. Затем в чашечку подается жидкость и включается ультразвук. Под воздействием ультразвука жидкость вскипает, и пузырьки удаляют из раскрытых вакуумом лакун миндалин те самые пробки, на которые жалуются больные хроническим тонзиллитом. А еще говорят, что ультразвук эффективно обеззараживает поверхность миндалин, что при тонзиллите, согласитесь, очень даже кстати.


Все это очень хорошо, но… Но вот допустим, у меня, еженедельно появляются пациенты, которые жалуются на тонзиллит, а при сборе анамнеза эти самые пациенты сообщают, что да, проходили они курсы промываний миндалин на «Тонзиллоре», но это не помогло.
А еще ни одно зарубежное руководство по оториноларингологии – хоть переведенное на русский язык, хоть нет, ни о каком таком промывании миндалин при помощи вакуума и ультразвука даже не упоминает. Нет блестящих отчетов о применении вакуума и ультразвука и в периодических специализированных изданиях, если, конечно, не считать российские.
Конечно – скажут некоторые читатели – Бауманка – институт секретный, вон какая колючая проволока по периметру натянута. Враг может и не знать, что там разработана такая замечательная техника…
Если вы так думаете, дальше можете не читать. А с теми, кто останется, мы как раз и разберемся, что мешает такому замечательному аппарату вылечивать хронический тонзиллит.
Первое. Надеть чашечку аппарата на миндалину не всегда просто – при хроническом тонзиллите миндалины или увеличиваются в размерах настолько, что становятся нужны чашечки, которые попросту не помещаются в рот пациенту. Или же миндалина вследствие частых ангин так подпаивается к своему ложу, что опять же плотно надеть на нее чашечку становится невозможно.
Второе. При хроническом тонзиллите большинство лакун миндалин запаяно рубцовой тканью, что опять же делает невозможным качественное их промывание при помощи вакуума.
И наконец третье. Ультразвук не обеззараживает миндалины. Так получилось. Увы.
Если подводить итоги, то «Тонзиллор» идеально подходит для удаления пищевых пробок (то есть остатков пищи) из здоровых миндалин. Но это, согласитесь, имеет такое же отношение к лечению тонзиллита, как отбеливание зубов к лечению кариеса.
Ну а как правильно-то лечить тонзиллит? – спросите вы. Я вас разочарую. Ответ будет скучным
  • Промывать миндалины при помощи шприца и канюли в условиях ЛОР-кабинета – чтобы врач тщательно промыл бы каждую лакуну, да еще и ввел бы в нее антисептик на гелевой основе. Ну или на худой конец, раствор Люголя на глицерине. Даже раствор Люголя остается в лакунах на сутки-двое и вполне способен уничтожить там практически любую флору – в том числе, кстати, и грибковую.
  • Курсы антибиотиков при обострении тонзиллита (если конечно речь идет о стрептококковом тонзиллите – его нужно будет подтверждать при помощи лабораторных анализов, а не просто при помощи осмотра ЛОР-врача).
  • Антибиотикопрофилактика весной и осенью (способ, как и два предыдущих, работает при подтвержденном лабораторно стрептококковом тонзиллите). Антибиотики – древние как мир ретарпен и бензилпенициллин – работают до сих пор. Это немного болезненно, зато здорово экономит не только здоровье, но и время.
  • Лазерная абляция небных миндалин – очень действенный способ лечения, особенно если большинство лакун миндалин закрыты рубцовой тканью. Но ни промываний, ни курсов антибиотиков, ни уж тем более наблюдения врача этот способ никак не отменяет.
  • И последний способ – если имели место ревматические атаки, перитонзиллярные абсцессы (тому, кто не знает, что это такое, рассказывать не буду, а тому, кто знает – и напоминать не хочу) или осложнения стрептококкового тонзиллита – это удаление миндалин. Увы.



четверг, 26 октября 2017 г.

БЕСПОЛЕЗНЫЕ ЛОР ОПЕРАЦИИ

Проблема бесполезных лекарств не такая уж и серьезная. Если наряду с препаратом, который реально лечит, вы применяете 2-3 ничего не содержащие пустышки, вредно это только для кошелька. А вот если врач предлагает вам хирургическое вмешательство, которое никак не поможет ни вам, ни вашему ребенку – здесь ситуация уже гораздо серьезнее. Любая операция, даже удаление аденоидов, несет в себе риск, пусть маленький, но это риск для здоровья и даже для жизни.
Чтобы вы разбирались в этом и понимали, когда вам предлагают вмешательство, которое вам действительно необходимо, а когда просто хотят на вас заработать, я приведу список бесполезных – с точки зрения решения проблем со здоровьем – хирургических вмешательств при лечении болезней уха, горла и носа.

БАЛЛОННАЯ ДИЛАТАЦИЯ ЕСТЕСТВЕННОГО СОУСТЬЯ С ГАЙМОРОВОЙ ПАЗУХОЙ (БАЛЛОННАЯ СИНУСОПЛАСТИКА).
Что это. Суть операции состоит в том, что врач вводит в соустье с гайморовой пазухой (это проход из полости носа в пазуху) специальный баллон и раздувает его. Баллон ломает края костной стенки вокруг соустья и соустье расширяется. Отныне у пациента проход из носа в гайморову пазуху не узкий и извилистый, а прямой и широкий.

Зачем это. На консультации врач вам объяснит, что, если при хроническом гайморите создать надежный отток гноя из гайморовой пазухи, гайморит со временем пройдет сам собой.
На самом деле. На самом деле международный протокол лечения хронического гайморита предписывает регулярные промывания гайморовых пазух в домашних условиях (вы правильно догадались, «из чайничка») и применение гормональных спреев нос. А при обострении – повторные курсы антибиотиков. Так вот, баллонная дилатация естественного соустья с гайморовой пазухой всего-навсего обеспечивает беспроблемное промывание пазухи в период между обострениями хронического гайморита, и больше ничего. Ни от повторных курсов антибиотиков, ни от необходимости применения гормонов операция не спасает. Хуже того – с течением времени (срок от 6 месяцев до 2 лет) естественное соустье с пазухой постепенно зарастает и все возвращается на круги своя.

АДЕНОТОМИЯ
Зачем это. Считалось (и считается) что удаление аденоидов у часто болеющего ребенка не только восстанавливает дыхание через нос, но и способствует восстановлению слуха и снижению частоты переносимых ребенком ОРВИ.

Как это происходит. Удаление аденоидов (а часто заодно и небных миндалин) – любимая операция всех ЛОР-врачей. Она быстрая, не требует особенных материальных затрат, а пациентов, которые в ней нуждаются очень и очень много. До конца 1990-х годов аденоиды удаляли в так называемых малых операционных под местной минимальной анестезией или вовсе без таковой – вся операция длилась не более 5 минут. Производилась она при помощи аденотома Бекмана, который был разработан и представлен широкой публике в 1897 году.
С начала 2000-х годов удаление аденоидов в России стали проводить под контролем эндоскопа под общим наркозом, а в качестве инструмента для удаления аденоидов стали использовать так называемый шейвер. Это – гибрид, если так можно сказать, бормашины и электрического хирургического отсасывателя. Инструмент сначала измельчает ткань (в данном случае аденоидов) до бесструктурной массы, а потом отсасывает ее. Говорят, что после удаления таким способом аденоидов они не вырастают вновь. А еще говорят, что использование эндоскопа для контроля за ходом операции позволяет избежать осложнений, которые время от времени возникали при удалении аденоидов «старым способом».
На самом деле. На самом деле увеличение аденоидов в большинстве случаев не причина частых ОРВИ, а их следствие. В ответ на частые инфекции аденоиды активно вовлекаются в процесс борьбы с инфекцией, что приводит к их отеку и как следствие – увеличению в размерах. Оптимальный путь решения этой проблемы – не хирургическая операция, а консервативное лечение, направленное на подавление воспаления на аденоидах и снижение частоты респираторных инфекций, которые переносит ребенок. Но даже по расценкам ОМС удаление аденоидов в современных условиях стоит около 50000 рублей, так что ни одна больница не упускает шанса заработать на такой простой операции.
Сама операция по-прежнему выполняется при помощи все того же аденотома, разработанного в конце 19 века (а значит, пациент никак не застрахован от осложнений) а шейвером хирурги лишь «дочищают» то, что остается в носоглотке после удаления аденоидов традиционным способом. Оно и понятно – если всю операцию от начала до конца проводить при помощи шейвера, она займет от 40 минут до часа. И весь этот час ребенок будет находиться под наркозом.

ШУНТИРОВАНИЕ БАРАБАННЫХ ПЕРЕПОНОК
Зачем это. При длительном увеличении аденоидов у часто болеющего ребенка из-за перекрытия евстахиевой трубы в полости среднего уха начинает скапливаться жидкость, которая в норме должна бы свободно оттекать через ту самую евстахиеву трубу. Жидкость эта, находясь в полости среднего уха снижает подвижность барабанной перепонки, в результате чего у ребенка резко падает слух. Из-за того, что жидкость эта с течением времени может загустевать, снижение слуха может стать необратимым.

Что за операция. Хирургическое вмешательство при скоплении жидкости за барабанной перепонкой очень простое. Состоит оно в том, что врач делает небольшой надрез в барабанной перепонке, откачивает жидкость, а затем, чтобы сохранить отток жидкости, вставляет в проделанное им отверстие специальную трубочку – шунт, который потом удаляют (или же он выходит самостоятельно) через три месяца.
Все это время ребенок слышит гораздо лучше, но из-за стойкой перфорации в барабанной перепонке ему нельзя мочить ухо – в противном случае вода попадает через шунт в среднее ухо, вызывая воспаление или лабиринтную атаку (она выглядит как острый приступ морской болезни с неукротимой рвотой и невозможностью удерживать тело в вертикальном положении).
На самом деле. Консервативное лечение аденоидов, о котором говорилось выше, примерно в половине случаев приводит к освобождению. Устья евстахиевой трубы и восстановлению самостоятельного оттока жидкости из среднего уха. Если этого не происходит, то консервативные мероприятия (физиотерапия, продувание евстахиевых труб, которые родители называют «пароход» и пневмомассаж барабанных перепонок) за очень короткий срок приводят к полному восстановлению слуха у ребенка.


пятница, 13 октября 2017 г.

Книга "Аденоиды без операции"

Если вашему ребенку врач поставил диагноз "аденоиды" и рекомендовал "удалять срочно" - не спешите. Возможно, что все вовсе не так уж и плохо.
Просто прочитайте эту книгу - я писал ее на основании более чем 20-летнего лечения аденоидов у детей без операции.

Тут книгу можно просто скачать
А тут купить в бумаге

воскресенье, 24 сентября 2017 г.

Вирус герпеса VI типа: синдром хронической усталости и не только

Вирус герпеса VI типа обнаружен сравнительно недавно – в 1986 году и долгое время считался «вирусом без болезни». На самом деле инфекции, вызываемые этим вирусом, встречаются повсеместно и очень распространены. Считается, например, что к 2-3 годам вирусом герпеса VI типа инфицируются почти все дети, родившиеся в Северном полушарии.
Своеобразная «визитная карточка» этого вируса - детская розеола, или как ее еще называют, внезапная экзантема. Болеют ей чаще всего дети в возрасте от 6 до 12 месяцев (считается, что детей до 6 месяцев от внезапной экзантемы защищают материнские антитела).
При внезапной экзантеме у детей внезапно (а как же еще?) возникает высокая температура – до 39-40 0С, которая часто сопровождается фебрильными судорогами. Некоторые врачи, между прочим, связывают возникновение фебрильных судорог при внезапной экзантеме с проникновением вируса в центральную нервную систему ребенка.
Как правило, лихорадка при детской розеоле держится 3-5 дней, а после нормализации температуры у заболевшего ребенка (чаще всего на туловище) появляется розовая пятнистая сыпь. Ирония судьбы – до того, как была подтверждено участие вируса герпеса VI типа в возникновении внезапной экзантемы, это заболевание еще называли «шестой болезнью» - то есть шестым по счету заболеванием, сопровождающимся сыпью на теле заболевшего.
К другим симптомам розеолы относятся увеличение околоушных лимфатических узлов, а при осмотре слухового прохода может обнаруживаться (далеко не всегда – я таких пациентов повидал немало) изолированное – то есть не переходящее на структуры среднего уха – поражение барабанной перепонки – мирингит (не путать с менингитом).
Врачи часто, уже при первых симптомах внезапной экзантемы, назначают антибиотики (потому, что их так учили), а появление сыпи потом расценивают как аллергическую реакцию на эти самые антибиотики. Сыпь, кстати, обычно проходит сама собой за 3-4 дня.

У более старших детей и у взрослых инфекция ВПГ 6 может проявляться уже как угодно – то есть симптомы могут быть практически любыми – от лихорадки до обычного назофарингита или обычной ангины. Но чаще всего такая инфекция протекает бессимптомно и на ее наличие указывает только постепенное нарастание антитела класса IgG к вирусу герпеса 6 типа и периодическое выделение вируса в слюне. Кстати, у нас в стране количественные тесты на антитела к вирусу герпеса 6 типа не умеют делать до сих пор, так что такое вот нарастание антител может быть попросту не обнаружено.
Фактически это можно было бы расценивать как простое носительство инфекции, если бы не одно «но». Дело в том, что у взрослых пациентов с рассеянным склерозом слишком уж часто – намного чаще чем просто среди представителей взрослого населения – обнаруживают и повышенные титры антител к вирусу герпеса VI типа, и сам вирус в спинномозговой жидкости. Другими словами, все слишком уж явно указывает на то, что вирус герпеса VI типа напрямую причастен к развитию рассеянного склероза.
В большинстве же случаев врачи начинают искать антитела к вирусу герпеса VI типа (и совершенно правильно, что начинают) при появлении у пациентов признаков так называемого мононуклеозоподобного синдрома – периодического повышения температуры, сопровождаемого явлениями тонзиллита и увеличением лимфатических узлов. Другим (и наиболее частым) проявлением персистирования вируса герпеса у взрослых является так называемый синдром хронической усталости.
Считается, что у детей с нескомпрометированным иммунитетом первичная инфекция вирусом герпеса VI типа протекает без осложнений и не требует лечения. В реальности обилие случаев персистирования вируса герпеса VI типа у взрослых и детей дошкольного и школьного возраста говорит о том, что лечение первичной инфекции как раз необходимо.
Другое дело, что лечение этой самой первичной инфекции врачи попросту не успевают начать, так как не успевают поставить правильный диагноз до исчезновения симптомов заболевания.
Обычно при обнаружении персистирующей инфекции, вызванной вирусом герпеса VI типа врачи рекомендуют ацикловир (к назначению изопринозина относиться серьезно не следует). Из-за того, что ацикловир быстро выводится из организма, он считается самым безопасным препаратом в своей группе. Ганцикловир и фосфакарнет, к которым вирус герпеса VI типа более чувствителен, угнетают кроветворение, и поэтому назначения их детям с обострением персистирующей инфекции как правило избегают.


среда, 20 сентября 2017 г.

Почему ребенок часто болеет



Говорят, что детей нельзя кутать. И еще говорят, что в комнате ребенка постоянно должно быть движение воздуха – тогда ребенок будет здоров. Если ли вы в это не верите, почитайте книжки того же Комаровского – ровно половина каждой его книги именно об этом.
Против этого вроде бы никто даже и не выступает. Кроме бабушек. Это они затыкают все щели в комнате ребенка, это они стремятся закутать его перед прогулкой так, чтобы он, ребенок, не мог бы даже двинуться. Наденьте шапку! Шарф! Подвяжите под шапку косыночку! (На дворе + 15) Ваааленки!!!
Таких бабушек на приеме очень легко узнать по фразе, с которой они входят в кабинет.
- Выключите кондиционер!
И вы знаете, они-таки правы. Потому, что ребенок действительно может заболеть и то сквозняка, и от кондиционера.
Между фразами «ребенок часто болеет» и «ребенок болеет постоянно» огромная разница. Те дети, которым и правда страшны сквозняки, болеют именно постоянно. И только на первый взгляд у них разные диагнозы – у кого аденоиды, у кого бронхит, у кого ларингит или гайморит.
Диагноз у них у всех звучит совершенно одинаково – персистирующая вирусная инфекция.

Что это такое?
Вирусная инфекция должна проходить за семь дней, при условии лечения или за неделю, если ее не лечить, правильно? А она не проходит. Почему?
У детей, как мы с вами теперь знаем, до 6 лет не работает Т-система иммунитета. Делается это, чтобы Т-лимфоциты не стали бы под горячую руку разносить собственные ткани. Так что пока они не станут толерантными, в кровоток они не попадают. И не защищают детский организм от вирусов. Поэтому вирус может запросто спрятаться от антител внутрь клеток, и сидеть там, пока, как говорится, все не уляжется. А потом начать все по новой – с теми же соплями, тем же ларингитом или тем же бронхитом.

Да, то что дети часто болеют – достаточно дорогая цена за ту самую иммунологическую толерантность. Но попробуйте посмотреть на это с другой стороны – а что было бы, если… Просто наберите в поисковой строке гугл словосочетание «аутоиммунные заболевания у детей» и прочтите пару-тройку статей об этом. Думаю, вам не понравится.
Отличить персистирующую вирусную инфекцию от просто частых ОРЗ очень просто. Я попробую перечислить основные признаки персистирующих вирусных инфекций, а вы посмотрите – возможно, сейчас мы с вами имеем дело именно с ними.

  • Ребенок часто болеет и во время посещения детского сада, и во время летнего отдыха, когда контакты со сверстниками сведены к минимуму
  • Провоцирующими факторами очередной простуды (термин, кстати, на удивление точный) часто оказываются, казалось бы, безобидные обстоятельства. Ребенок вспотел, перекупался, посидел под кондиционером, выпил что-то холодное, наконец, просто устал или перенервничал. То есть инфекция начинается не с того, что на ребенка кто-то чихнул, а со стресса или местного переохлаждения.
  • Большинство (вовсе не обязательно все, но большинство) ОРЗ у ребенка протекают по одному и тому же сценарию – это или назофарингит (то есть обычный насморк) или трахеит, или бронхит или даже пневмония. Главное – каждая следующая простуда протекает как калька с предыдущей. 


Вирусов, которые вызывают персистирующие инфекции, не так уж и много. Каждый из них имеет свою «визитную карточку». Это не только антитела в анализах крови (многие лаборатории не умеют распознавать и половины вирусов из этого списка), но и клиническая картина, и, что гораздо хуже, возможные осложнения. Кстати, как раз с этими осложнениями медики в большинстве случаев справляться так и не научились. Контролировать еще туда-сюда, а вот вылечивать полностью – нет.
Так что все, что у нас с вами остается – это работа на опережение. Нельзя давать инфекции ни малейшего шанса. И если тот или иной противовирусный препарат не дает уменьшения времени течения болезни, при лечении его все равно нужно использовать – хотя бы для того, чтобы вирус остановить. И не допустить осложнений. Потому что мы с вами никогда не будем знать точно, что он может выкинуть и где наследить.
По счастью, таких вирусов не так уж и много.
Вот, так сказать, краткие словесные «портреты» каждого из них.

АДЕНОВИРУС
Что это? Может вызывать обычный назофарингит, назофарингит с конъюнктивитом, ОРВИ с кишечным синдромом, ангину, вирусную пневмонию. Инфекция в любом варианте может протекать с температурой до 39 0С.
Существует около 200 видов аденовируса, патогенных для человека, поэтому вакцины против него нет и скорее всего не может быть. Испытания вакцины на новобранцах в американской армии в конце 80-х – начале 90-х голов прошлого века закончились ничем именно поэтому.
Вирус склонен к персистированию, однако вирусная ДНК не встраивается в геном клетки – именно поэтому аденовирус никогда и ни при каких обстоятельствах не вызывает злокачественных образований.
Когда искать? Искать аденовирус следует у часто болеющих детей в том случае, если частые ОРВИ начались или с кишечного синдрома, или с конъюнктивита и назофарингита, или с вирусной пневмонии.
Какие анализы? Поиск вируса очень простой – анализ на антитела к вирусу класса IgG и в плюс к этому – анализ на антитела к вирусу класса IgA в момент обострения инфекции.

РИНОВИРУС
Как выглядит? На первый взгляд, он ведет себя очень даже прилично.
Риновирусная инфекция – это просто ринит без температуры, но с огромным количеством выделений из носа. Лечится он легко – при помощи спреев гриппферон как противовирусное средство и спрея кромогексал как противовоспалительного средства. При вовремя начатом лечении риновирусный насморк проходит за два дня.
Но большинство врачей придерживаются иных схем лечения – назначают аквамарис, протаргол, ринофлуимуцил, сосудосуживающие средства – то есть препараты, не действующие ни на собственно вирус, ни на воспалительную реакцию организма. В результате к вирусной инфекции очень быстро присоединяется бактериальная – это выглядит как зеленые сопли – и потом этот насморк приходится долго лечить уже антибиотиками, причем часто отнюдь не местного, а системного действия. Иными словами, потом врачам приходится назначать антибиотики внутрь.
Ну а сам вирус просто «окукливается» внутри клетки и на какое-то время перестает размножаться. А потом – через две-три недели – снова активизируется. И все повторяется по новой: прозрачные сопли – аквамарис, потом зеленые сопли и антибиотики. Главное осложнение персистирующей риновирусной инфекции – это рецидивирующие затяжные гнойные риниты и гнойные синуситы.
Когда искать? При частых вирусных ринитах без повышения температуры.
Анализы. Анализов на риновирус в лабораториях не проводят. Ну или почти не проводят. В некоторых НИИ, разве что, делают смывы из носоглотки и ищут в них ДНК вируса.

РС (респираторно синцитиальный) вирус
Что это и как выглядит? Чаще всего болеют дети до года (бронхиолит или вирусная пневмония) и лица старше 60 лет. До достижения возраста 12 месяцев респираторно-синцитиальной инфекцией переболевают до 50% детей. Иммунитет к вирусу нестойкий, вероятность повторного заражения в течение этого же года, например, у школьников, достигает 20%.
При отсутствии специфического противовирусного лечения (рибавирин) данная инфекция может персистировать и прогрессировать. Если лечение РС-вирусной инфекции проводится при помощи специфического иммуноглобулина, последующую вакцинацию от ветряной оспы, кори, эпидемического паротита и краснухи необходимо отложить минимум на 9 месяцев.
Когда искать? Признаки персиситирования – рецидивирующие бронхиты и бронхиолиты у детей дошкольного и младшего школьного возраста; у детей с бронхиальной астмой часто именно РС-вирусная инфекция провоцирует обострения бронхиальной астмы.
Анализы. Антитела класса IgG и IgM (кровь) сдаются одновременно. По соотношению количества этих антител (положительный, отрицательный, сомнительный результат теста) судят о давности инфекции и возможной дате последнего ее обострения.
ВИРУС ПАРАГРИППА
Как выглядит? Данная инфекция протекает обычно как обыкновенный грипп¸ но в первый год жизни она нередко протекает в виде бронхиолита и вирусной пневмонии. У более старших детей инфекция вирусом парагриппа чаще всего проявляется как ложный круп (острый стенозирующий ларингит) с лающим кашлем и затруднением дыхания, иногда вплоть до развития приступов удушья.
Иммунитет после перенесенной вирусной инфекции неэффективный, поэтому повторное заражение или персистирование организма без специфического лечения – достаточно часты.
Признаки персиситирования – частые ОРВИ, сопровождающиеся у детей дошкольного возраста частыми приступами ложного крупа
Анализы. В большинстве лабораторий анализов на вирус парагриппа (любых) не делают. Вирус выявляют только в лабораториях специализированных НИИ из смывов из носоглотки – так же как в случае с риновирусом

ВИРУС ЭПШТЕЙНА-БАРР
Как выглядит?
Визитная карточка вируса Эпштейна-Барр – инфекционный мононуклеоз. Вирусная ангина, которая сопровождается высокой температурой, увеличением шейных лимфатических узлов, а также печени и селезенки. Как правило, хроническая инфекция начинается как раз как инфекционный мононуклеоз. А потом это же самое – подъемы температуры, красное горло и увеличенные лимфатические узлы начинает повторяться раз в месяц на фоне любого сквозняка.
Я уже не говорю об осложнениях этой инфекции – даже простой их список трудно читать без содрогания – тут и лимфомы, и рассеянный склероз, и сахарный диабет первого типа, и многое, многое другое.
Анализы
Чаще всего инфекционный мононуклеоз ставят на основании обычного анализа крови, в котором находят особые клетки – атипичные мононуклеары. Хроническую инфекцию, вызванную вирусом Эпштейна-Барр ставят на основании обнаружения в крови большого количества антител к этому вирусу.

ЦИТОМЕГАЛОВИРУС
Это – «двоюродный брат» вируса Эпштейна-Барр, который распространен не меньше, а может быть даже и больше, чем сам вирус Эпштейна-Барр. Ведет себя цитомегаловирус несколько спокойнее, чем его собрат. Его основная специализация – еще не родившиеся дети – вот почему цитомегаловируса больше всего боятся врачи-акушеры и врачи-гинекологи. А еще цитомегаловирус – настоящий бич хирургических отделений ведущих медицинских центров, в которых проводится пересадка органов. Если к пациенту, которому пересаживают почку или печень от инфицированного цитомегаловирусом донора, попадет эта инфекция, пациент может погибнуть, например, от пневмонии, вызванной этим вирусом.
Анализы
Диагноз хронической цитомегаловирусной инфекции ставят на основании обнаружения в крови высоких титров антител к цитомегаловирусу а еще – на основании частого обнаружения в мазках со слизистых оболочек ДНК цитомегаловируса.

ВИРУС ГЕРПЕСА 6 ТИПА
А вот это уже – родной брат того самого вируса Эпштейна-Барр. Про него мало что известно – пего открыли совсем недавно и уж буквально вчера выяснили, какие проблемы он на самом деле может вызывать. Дебютирует он в виде детской розеолы – в общем-то безобидного повышения температуры у детей первого года жизни, сопровождающегося сыпью, которая – вместе с температурой – проходит обычно самостоятельно. А потом, иногда спустя несколько лет, у ребенка начинаются частые ангины с увеличением лимфатических узлов – точь-в-точь, как при хроническом вирусе Эпштейна-Барр.
Анализы
Поскольку медики мало – действительно мало – знают про вирус герпеса VI типа, анализов на него тоже существует не так уж и много, причем эти самые анализы вовсе даже не помогают точно сказать, есть ли хроническая инфекция с участием этого вируса у пациента или же ее нет. Так что врачам сплошь и рядом приходится ориентироваться на клинические проявления хронической инфекции и на историю жизни пациента, особенно на историю его болезней на первом годы. А анализы – простое обнаружение антител к вирусу проведенное качественным методом (нашли антитела/не нашли антитела) и обнаружение ДНК вируса в мазке со слизистых оболочек только подтверждают догадки врачей.





четверг, 14 сентября 2017 г.

Способы лечения насморка у детей

Острый насморк. 
В 95% случаев острый насморк является вирусным. Симптомы: начало острое, как правило, начинается такой насморк с неприятных ощущений в горле или в области края мягкого неба (они обусловлены стеканием слизи по задней стенке глотки), затем присоединяется заложенность носа и обильные водянистые выделения (часто, но не всегда). 
Внешне это выглядит как жалобы ребенка на дискомфорт в горле, покашливание и частое сглатывание. Ребенок может чаще просить пить. При этом затруднение дыхания через нос, особенно когда ребенок активен, может быть пока не заметно для родителей. Чтобы разобраться, затруднено дыхание или нет, нужно или прислушиваться к дыханию, когда ребенок спит, или попеременно зажимая то одну, то другую ноздрю у ребенка, прислушиваться, не шумное ли дыхание через одну из ноздрей.
Если дыхание на фоне жалоб на дискомфорт в горле покажется вам шумным, к лечению насморка нужно приступать немедленно – чем быстрее вы начнете лечение, тем быстрее вам удастся справиться с насморком.


Лечение такого насморка очень простое.  
Спрей в нос кромогексал (кромоглин) 4-8 раз в день до 3 дней (кромогексал или кромоглин в данной ситуации применяются как противовоспалительное средство). При улучшении носового дыхания в течение 3 дней кромогексал или кромоглин можно продолжить в том же режиме до 7 дней. 
Гриппферон спрей или капли 4 раза вдень в течение 2-3 дней. Применяется одновременно с противовоспалительными спреями (кромогексал, кромоглин, эуфорбиум композитум). При улучшении состояния курс гриппферона можно продлить до 5-7 дней. При присоединении бактериальной инфекции на слизистой оболочке носа от применения гриппферона следует отказаться. 
Более эффективным средством чем гриппферон или раствор интерферона для закапывания в нос являются ингаляции с интерфероном через компрессорный или ультразвуковой ингалятор – при этом препарат попадает не только в полость носа, но и в околоносовые пазухи и носоглотку, что позволяет полностью подавить вирусную инфекцию.  
Ингаляции с интерфероном при остром насморке проводятся три раза в день в течение 3-7 дней. Продолжительность ингаляции 5 минут; при использовании ингалятора в котором можно регулировать размер частиц (например, Dolphinus 1000) ингаляции проводятся с максимальным размером частиц до тех пор, пока не закончится приготовленный для ингаляции раствор. На одну ингаляцию разводят или одну ампулу сухого лейкоцитарного интерферона (1000 МЕ) на 2 мл физиологического раствора или 1 мл жидкого интерферона для местного применения (в нем как раз содержится 1000 МЕ) на 1 мл физраствора. Ингаляции лучше проводить через маску, с тем чтобы во время ингаляции ребенок дышал бы и носом, и ртом.

Бактериальный насморк. Как правило, развивается на второй-четвертый день после начала вирусного насморка при условии, что лечение вирусного насморка было начато с опозданием. Признаки присоединения бактериальной инфекции -  увеличение количества выделений с изменением качества выделений. Они могут или стать более густыми, но при этом оставаться прозрачными (слизь), или же стать непрозрачными, желтого, зеленого или молочно-белого цвета (гной). В зависимости от характера выделений лечение придется менять.  
Слизистые выделения: отменить гриппферон, заменив его на изофру 4-6 раз в день одновременно с кромогексалом. Курс лечения до 5-7 дней.  
При густых гнойных выделениях изофра, даже при условии одновременного с ее применением промываний носа, может не справиться с инфекцией. В этом случае ее будет лучше заменить на капли, содержание более современные антибиотики этой же группы, например, гентамицин или тобрамицин. Поскольку эти капли выпускаются только для применения в офтальмологии, вам придется изготавливать спрей для применения в нос самим.
Для этого вам будет нужно взять спрей в нос ринофлуимуцил. Во флаконе ринофлуимуцила содержится 10 мл лекарственного вещества. Половину этого вещества (на глаз) нужно будет просто вылить. У вас останется 5 мл ринофлуимуцила и 5 мл свободного места во флаконе. На это место нужно влить полный пузырек глазных капель «Тобрадекс» или «Декса-гентамицин» (там всего 5 мл). Получившуюся смесь нужно будет использовать в виде спрея в нос. Стандартная схема применения этой смеси – по 2 впрыска 4 раза в день в течение 5-7 дней. Как правило, ее применение позволяет отказаться от применения системных антибиотиков, которые рекомендует в подобных ситуациях большинство врачей.
Если при применении спреев в нос носовое дыхание у ребенка лучше не становится, это может означать, что очаг инфекции с большим количеством слизи или гноя располагается не только в полости носа, но и в носоглотке – на поверхности аденоидов. 
Чтобы установить это, обращаться к ЛОР-врачу желательно, но не обязательно. Достаточно перед сном закапать ребенку в нос любые сосудосуживающие капли – например нафтизин или ксимелин – и проследить за его дыханием во время сна. Если дыхание станет существенно лучше, значит, препятствие для дыхания располагается в полости носа и это скорее всего отечная слизистая оболочка. Но если дыхание не улучшается на фоне сосудосуживающих капель никак – это означает, что проблема находится уже не в полости носа, а в носоглотке.  
В данной ситуации от применения спреев в нос – любых – лучше отказаться и начать применять тот же декса-гентамицин или тобрадекс в чистом виде, в положении ребенка лежа на спине с запрокинутой назад головой. Капать придется помногу – по 6-8 капель в каждую ноздрю. Чтобы капли успели бы подействовать, ребенка придется удержать в этом положении 5 минут после применения капель.
Хороший эффект дает промывание носоглотки в домашних условиях. Для промывания ребенка нужно положить на спину (голову запрокидывать не нужно), после чего закапать ему в обе половины носа по 8-10 капель любого солевого раствора (достаточно применять физиологический раствор, который очень дешево можно купить в любой аптеке. Сразу после закапывания ребенка нужно резко посадить и отсосать выделения из носа при помощи электрического отсоса (B.Well «Чистый нос» или Coclean DeLuxe). Очень важно при отсасывании зажимать вторую ноздрю ребенка пальцем, чтобы отсос мог бы создать в полости носа достаточное отрицательное давление. Тогда вместе с солевым раствором вам удастся удалить слизь и гной из носа и носоглотки.



четверг, 31 августа 2017 г.

Неработающие средства при насморке или что педиатры назначают зря.


Самая частая болезнь – это насморк. Говорят, что если его не лечить, он пройдет за семь дней, а если лечить – то за неделю. Но на практике оказывается, что самый обыкновенный насморк может длиться месяцами, а то и годами. А еще тянуть за собой такие осложнения, как частые гаймориты, аденоиды и даже бронхиальную астму.
Как уберечься от этого? Да очень просто. Лечить насморк, с учетом того, что его вызвало. Не надеяться, что все пройдет само и организм сам справится. Потому, что справиться-то организм может, а может и нет.

А самое главное – не надо надеяться на средства, которые вам будут назначать участковые педиатры. Потому, что эти средства уж точно не работают.
ДЕРИНАТ
Что это? Препарат, используемый (вообще-то) для лечения анемии. «Стимуляция иммунитета» - его побочный и далеко не столь явно, как хотелось бы, выраженный эффект. Во всяком случае, при применении дерината в виде капель в нос, при остром насморке он точно не проявляется.
Почему назначают педиатры. Все та же причина – кто-то сказал, что деринат поднимает иммунитет.
СОСУДОСУЖИВАЮЩИЕ КАПЛИ
Что это? Нафтизин, галазолин, отривин, називин, риностоп и так далее. Все эьти препараты – аналоги адреналина, который вызывает спазм сосудов (что при остром насморке все же иногда кстати). Действие этих препаратов разнится от одного-двух часов до 12 часов в зависимости от так называемых неактивных компонентов. На причину насморка все эти препараты не действуют никак. А еще при длительном применении вследствие сбоя регуляции кровенаполнения сосудов они уже сами становятся причиной хронического отека носа. И еще – длительное применение сосудосуживающих капель увеличивает чувствительность слизистой оболочки носа к гистамину, а стало быть способствует усилению симптомов аллергического ринита.
Почему назначают педиатры. В надежде, что насморк пройдет быстрее, чем разовьется привыкание к этим препаратам.
СОЛЕВЫЕ РАСТВОРЫ ДЛЯ ПРОМЫВАНИЯ НОСА
Что это? Аквамарис, аквалор, физиомер и прочие патентованные средства представляющие собой дорогие аналоги физраствора (последний продается в аптеках по цене 20 рублей за пол-литра). Эти препараты используются для промывания носа, чтобы затрудняющие дыхание сопли нос поскорее бы покинули. На этом их действие и заканчивается, но производители воды с солью упорно пишут, что их средства укрепляют иммунитет. Как укрепляют – не указано в инструкции ни к одному такому средству.
Почему назначают педиатры. Это как раз понятно – облегчить дыхание через нос. Непонятно только, почему ни один педиатр не объяснил мамам, как правильно эти средства использовать – отсюда и столь частые осложнения применения солевых растворов в виде развития среднего отита у детей.
СУЛЬФАЦИЛ НАТРИЯ
Что это? Он же альбуцид – глазные капли, которые педиатры применяют с 1970-х годов при лечении гнойных ринитов. Почему его назначали сорок лет тому назад – понятно. Кроме альбуцида, в аптеках ничего не было. Почему педиатры назначают его с таким упорством сейчас, объяснить нельзя ничем.
МАСЛО ТУИ
Что это? ЭДАС-801, гомеопатическое средство, представляющее собой слабый антисептик, на поверку не справляющийся ни с одной инфекцией дыхательных путей.
Почему назначают педиатры. Потому, что это гомеопатия.
ГОРМОНАЛЬНЫЕ СПРЕИ В НОС
Что это? Авамис, назонекс, дезринит, момат-рино – все те гормональные спреи, которые так активно продвигаются среди врачей. Данные препараты действительно эффективно подавляют симптомы аллергического ринита оказывают действие, аналогичное сосудосуживающим каплям (гормоны химически похожи на адреналин) и подавляют местный иммунитет, снижая воспалительную реакцию и тем самым «маскируя» симптомы инфекционного ринита.
На самом деле назонекс и аналогичные ему препараты практически полностью не эффективны при инфекционном рините (как показали исследования, в 75-80% случаев они не оказывают никакого влияния на заложенность носа и количество выделений из носа при инфекционном рините) а при вирусных ринитах даже способствуют хронизации инфекции на слизистой оболочке носа.
Почему назначают педиатры. Потому что компании производители (в первую очередь MERK) вкладывают в их продвижение колоссальные средства.




вторник, 29 августа 2017 г.


У меня четвертый случай за этот август - приводят ребенка после консультации в ЛОР-отделении Морозовской больницы, где врач "обнаружил" аденоиды III степени, которые требуют "немедленной" операции. При осмотре - у всех четверых дай Бог первая степень аденоидов, хронический ринит в стадии ремиссии по случаю лета. И разумеется, никаких показаний к операции.
В чем же дело?
Все очень и очень просто. По расценкам ОМС, удаление аденоидов в Морозовской больнице стоит 47500 рублей. Разумеется, все проходит на самом высоком уровне - под наркозом, под контролем эндоскопа, аденоиды удаляют не при помощи древнего аденотома Бекмана, а при помощи самого современного шейвера. И разумеется, под удаление аденоидов в ЛОР-отделении Морозовской выделена отдельная операционная.
Если в этой операционной проводить всего лишь одну операцию по удалению аденоидов в день, в месяц, за 20 рабочих дней набежит как раз миллион рублей. Если делать по пять операций, что технически легко осуществимо, месячная выручка отделения составит уже пять миллионов рублей.
Конечно, больница должна зарабатывать, но вот только при чем тут дети, которым операция не нужна вовсе?
Я воздержусь от оценок. Делайте выводы сами. Просто решите для себя, стоит ли верить врачам, которые во главу угла ставят отнюдь не здоровье детей.

четверг, 10 августа 2017 г.

Ребенок на искусственном вскармливании


Вокруг искусственного вскармливания идут самые горячие споры, причем не только среди мам.
А как быть маме, которая просто вынуждена кормить своего малыша молочными смесями - ну например по той простой причине, что молока нет и не будет?
Информацию в интернете придется собирать по крупицам, на мамских форумах от вас в лучшем случае отмахнутся, обращаться к производителю и вовсе бесполезно - производителям молочных смесей настрого запрещаются ЛЮБЫЕ контакты с матерями...
Помочь разобраться в ситуации я попросил главного врача Клиники на Ленинском, детского гастроэнтеролога Наталью Владиславовну Медведеву.
Прослушать интервью с ней можно здесь 
И настоятельно рекомендую слушать в браузере

понедельник, 22 мая 2017 г.

Рефлюкс-эзофагит у детей: взгляд ЛОР-врача

Почему это ЛОР-врач вдруг пишет о рефлюкс-эзофагите, заболевании, которое не относится к ЛОР-органам никак?
Беда в том, что рефлюкс-эзофагит не просто имеет прямое отношение к ЛОР-заболеваниям у детей. Часто жалобы со стороны верхних дыхательных путей вообще являются единственными жалобами при рефлюкс-эзофагите. Поэтому, если ЛОР при осмотре вашего ребенка вдруг скажет «я ничем не могу вам помочь, идите к гастроэнтерологу» - не удивляйтесь. Возможно, что доктор действительно предлагает единственное эффективное решение ваших проблем.
Что такое рефлюкс-эзофагит?
Рефлюкс-эзофагит еще называют ГЭРБ (гастро-эзофагильная рефлюксная болезнь), а так же (это уже отоларингологи называют) ларингофарингеальный рефлюкс и назофарингеальный рефлюкс. Впрочем, как ни называй, суть остается одна: содержимое желудка забрасывается обратно в пищевод и небольшие его количества доходят до задней стенки глотки и иногда попадают в гортань. Чаще всего это происходит во время сна – то есть когда ребенок находится в горизонтальном положении.


Желудочное содержимое – даже у детей – содержит соляную кислоту. Поэтому при регулярных забросах содержимого желудка в пищевод на задней стенке глотки и в гортани формируется привычный химический ожог.
Как следствие, появляются симптомы раздражения задней стенки глотки и гортани – навязчивое сухое неглубокое покашливание и охриплость голоса. Конечно, слизистая оболочка задней стенки глотки, носа и носоглотки пытается как-то защититься от того, что на нее регулярно плескают соляной кислотой. А так как слизистая оболочка умеет защищаться одним-единственным способом – вырабатывать слизь – скоро родители начинают жаловаться на непроходящий насморк и постоянное стекание слизи по задней стенке глотки. Если на все это садится инфекция (а на обожженную кислотой слизистую оболочку она садится быстро и охотно), у ребенка формируется еще и инфекционный ринит, синусит или назофарингит. Кое-кто даже подсчитал, что у 43% детей с хроническим назофарингитом или частыми синуситами в основе всего как раз имеется тот самый рефлюкс-эзофагит.
ЛОР-врачи поначалу начинают лечить это как инфекционный процесс – каплями в нос (например, альбуцидом и изофрой), противовоспалительными спреями (назонекс и авамис), физиотерапией (например, КУФ в нос и горло). Как вы сами понимаете, такое лечение дает либо временный эффект, либо не дает никакого.

Когда нужно заподозрить рефлюкс-эзофагит
ГЭРБ (точнее все-таки рефлюкс-эзофагит) у детей – это все же не ГЭРБ у взрослых, поэтому жалобы на боль за грудиной и изжогу у детей крайне редки, а единственные симптомы рефлюкс-эзофагита видят как раз ЛОР-врачи. И здесь уже очень важно, понимает ли ваш врач, что именно он видит, или нет (часто бывает так, что видеть-то доктор видит, а вот оценивает совершенно неправильно).
Так что давайте вместе посмотрим. Какие симптомы у ребенка могут говорить как раз о рефлюкс-эзофагите.
  • Частое навязчивое сухое неглубокое покашливание
  • Охриплость голоса
  • Влажный кашель по утрам (иногда в сочетании с сухим кашлем днем)
  • Неприятный запах изо рта по утрам
  • Жалобы на першение в горле по утрам, которые проходят после выпитой жидкости или после завтрака
  • Стекание слизи по задней стенке глотки и шумное носовое дыхание (иногда храп по ночам). Особенно должен насторожить тот факт, что лечение, назначенное ЛОР-врачом не приводит ни к какому результату.
  • Недавно перенесенная энтеровирусная инфекция с рвотой или частые эпизоды рвоты у ребенка вызванные какими-то другими (например, психогенными) причинами.
  • Дискинезия желчевыводящих путей.

Если у вас обнаруживаются хотя бы три из восьми перечисленных причин, на консультацию гастроэнтеролога лучше согласиться сразу же.

Как гастроэнтеролог ставит диагноз рефлюкс-эзофагита.
Конечно, доктор должен помять живот, поговорить с вами и возможно даже назначить УЗИ или анализ кала (или и то, и другое вместе) но самую точную информацию дают специальные обследования.
Гастроскопия
Достоинства метода. Очевидные. Врач может сразу увидеть всю слизистую оболочку и желудка, и пищевода и не только подтвердить диагноз рефлюкса, но и найти его причину
Недостатки. Гастроскопия у детей проводится под наркозом. Который сам по себе имеет какие-никакие, а риски и к которому ребенка тоже надо готовить. Кроме этого, существует так называемая ЭГДС-негативная форма рефлюкса – это когда рефлюкс есть, а признаков его на гастроксопии обнаружить не удается.
Суточный Рн мониторинг (то есть суточный замер Рн в желудке и носоглотке)
Это два зонда, один из которых – на сутки! – устанавливается в носоглотке ребенка, другой – тоже на сутки – в пищеводе и желудке.
Недостатки метода. Кроме того, что ребенка, который это выдержит, очень трудно себе просто представить, суточный Рн-мониторинг может просто не дать никаких результатов. И тогда даже после этого исследования вопрос о наличии или отсутствии у ребенка рефлюкса так и останется открытым.
Водно-сифонная проба
Это – самый простой, и, наверное, самый действенный из методов подтверждения рефлюкс-эзофагита. Состоит он в том, что ребенку дают выпить некоторое количество жидкости (любой – хоть воды, хоть кока-колы), после чего в лежачем положении выполняют УЗИ брюшной полости. На УЗИ желудок и та часть пищевода, которая находится в брюшной полости, видны очень плохо. А вот выпитая жидкость видна очень хорошо. И видно, как она затекает из желудка обратно в пищевод. Исследование полностью безболезненно и переносится детьми очень хорошо.

Главное, чтобы ваш гастроэнтеролог умел бы его проводить…





четверг, 18 мая 2017 г.

Как оборудовать ЛОР-кабинет в клинике

Кабинеты ЛОР-врача в клиниках бывают почему-то только двух видов.
Первый представляет собой гигантский дорогущий ЛОР-комбайн с операционным микроскопом и десятком приборов, непонятного (даже мне) назначения. Зато там не хватает порой самых элементарных вещей – например оборудования для проверки слуха или – страшно даже сказать – чистых инструментов.
Второй тип ЛОР-кабинета можно охарактеризовать коротко: господи, как же им дали лицензию? Такой кабинет может похвастаться офисным креслом для пациента, настольной лампой и грязным лотком с инструментами (именно такой кстати, кабинет был у меня, когда я ровно 20 лет тому назад начал работать ЛОР-врачом в одной из московских поликлиник).
Третий тип кабинета – где все сделано, как говорится, по уму – тип несуществующий. Вот давайте об этом самом типе мы с вами сейчас и поговорим – поговорим потому, что именно такой тип ЛОР-кабинета, во-первых, наиболее удобен для врача, а во-вторых (то самое во-вторых, которое на самом деле «во-первых») – в таком кабинете как раз и можно оказывать пациентам действительно нужную им помощь. Причем, заметьте, оборудовать этот кабинет будет гораздо дешевле, чем кабинет ну очень дорогого первого типа.
Итак, прежде чем пытаться создать такой кабинет, давайте определимся. Лицензирующие, не к ночи будь помянуты, органы, требуют наличия в кабинете совершенно определенного списка оборудования. Большая часть из этих медицинских приборов используется в реальности или редко, или никогда. Зато очень дорого стоит. Значит, оборудование, которое вы собираетесь закупать, придется разделить на два разряда: первый вы будете показывать, а на втором работать.
Еще придется определяться с тем, какое именно рабочее оборудование придется закупать. Кабинет, где маститые профессора будут отбирать пациентов на сложные, дорогие (и часто совершенно не нужные самим пациентам) операции, обойдется дешевле. Правда, к этому дешевому кабинету нужно будет как-то приладить вполне современную операционную, ну да это уже другой вопрос. А вот кабинет, где врач, кроме консультативного приема, будет вести еще и лечение пациентов при помощи курсов процедур (ну-ка скажите мне чем плоха та же «кукушка»?) обойдется не намного дороже, зато в полной мере может содержать всю остальную клинику.
Если вы уже определились, отлично. Можно переходить к необходимому оборудованию.

Первое, что требует лицензионная комиссия – это «рабочее место ЛОР-врача», сиречь, ЛОР-комбайн. На самом деле этот самый комбайн представляет собой очень красивый и дорогой столик для инструментов, в который встроены электроотсос и инсуфлятор для лекарств. Чаще всего такой ЛОР-комбайн используется именно как столик для инструментов, кстати, не особенно удобный.
Что делать? На таком комбайне мы с вами как раз и будем экономить. Вместо какого-нибудь Optimed, Nagashima или на худой конец Atmos можно приобрести простой отечественный комбайн «Элема», который «умеет» все то же самое, зато обходится примерно в 200-400 тысяч рублей. Учитывая, что вместе с комбайном за ту же самую цену поставляется еще и кресло для пациента (цена у тех же немцев от 3000 евро) и стул для врача, это очень неплохая сделка.
 Но, чтобы пациент встал бы из кресла врача максимально обследованным, понадобится и другое оборудование – эндоскопы, аудиометр, УЗИ-аппарат для диагностики состояния околоносовых пазух… Как быть с этим?

Аудиометр требует приобрести все та же лицензионная палата. Если вы не планируете подбирать пациентам слуховые аппараты и выделять под исследование слуха специально оборудованное помещение (сурдокамеру), аудиометр лучше покупать скрининговый. Потому что-во-первых, он не так уж дорого стоит, а пациентов с нарушениями слуха у вас будет очень немного, а во-вторых, на нем уж точно умеет работать большинство ЛОР-врачей. Я, например, давно научился обходиться аудиометром, который представляет из себя просто приложение для айфона, и который обошелся мне (до кризиса) в 30 евро. Смею заметить, что точность диагностики снижения слуха на нем ничуть не уступает обычному скрининговому аудиометру типа МА-31 или аналогичному.

С тимпанометром (это такая штука для диагностики состояния среднего уха) который в основном используется (причем реально используется очень часто) у детей, будет сложнее. Тимпанометр реально дорог. Если повезет, можно купить простенький и дешевый Welch Allyn (на e-Bay он может обойтись в 40 000 рублей, если брать подержанный), если нет – платить все равно придется. Ну а поскольку большинство врачей – опять же – умеет проводить только тимпанометрию без исследования акустического рефлекса, приборчик надо брать самый простой – лишь бы к нему был бы приаттачен термопринтер, дающий возможность распечатывать результаты. Потому что в нашем государстве при любом споре распечатка, увы, становится намного нужнее самого исследования.

То же самое – возможность распечатывать результаты – является основным критерием выбора другого диагностического прибора – ультразвукового сканера для околоносовых пазух. На рынке сейчас можно найти два вида таких сканеров. Это финский Синускан и отечественный Ангиодин. Первый – несмотря на то, что он импортный - брать не стоит. Потому что разработан он под устаревшие модели струйных принтеров, которые сейчас не сыскать днем с огнем. 

Как следствие, врач не сможет распечатать и красиво подклеить в историю болезни распечатку УЗИ пазух – со всеми вытекающими из этого последствиями. Мое мнение – брать нужно как раз отечественный прибор, в который термопринтер (кстати, печатающий на обыкновенной кассовой ленте) – уже встроен. Все как-то спокойнее.

Эндоскоп – сейчас самый главный диагностический инструмент ЛОР-врача. И почему-то все считают, что высший пилотаж – это гибкий эндоскоп. Но на самом деле стоит он как весь остальной ЛОР-кабинет – около миллиона рублей. А еще картинка в этом эндоскопе сильно уступает по качеству эндоскопу жесткому. Единственное преимущество гибкого эндоскопа – при помощи него можно осматривать гортань пациента, но опять же, пациентов с гортанной патологией в частных клиниках просто нет. Значит, эндоскоп можно и нужно покупать жесткий. Точнее, как минимум два – с углом обзора 00 и 30 0. Если в клинике планируется прием только взрослых пациентов, то можно обойтись эндоскопами диаметром 4 мм и вместо дорогих германских купить китайские – по 30 000 рублей за штуку. Качество изображения в них такое же, как и в немецких. Отличается только цена. Но если в клинике планируется педиатрический прием, то покупать придется эндоскопы диаметром 2,7 мм. Это обойдется дороже (брать придется германские – других вариантов нет) но зато мы с вами можем сэкономить на другом.

Эндоскопическое оборудование – это не только сам эндоскоп, это еще осветитель, эндовидеокамера и монитор. Осветитель может быть стационарным, с волоконным световодом (дорого – но можно купить отечественный типа питерского Азимута) и «походный» вариант, очень напоминающий карманный фонарик. Здесь тоже можно купить германский (за Riester просят всего-то 300 евро) а можно китайский, no name, но всего за 100 долларов США. Работает точно так же, но контролирующим органам его лучше не показывать (правда, в большинстве случаев они и не просят). Но еще большую проблему представляет из себя эндовидеокамера. Правда, нигде не написано, что она должна быть вот такой, а не какой-то другой. Более того, специальных документов, требующих ее наличия в кабинете тоже, насколько я знаю, не существует. Значит, в выборе эндовидеокамеры у на с вами развязаны руки. Лучше всего будет опять искать нужное оборудование через интернет – например эндовидеокамеру FareFly Global.
Ее преимущества: дешевизна (всего 700 долларов США), и возможность подключения к ноутбуку. А это в свою очередь даст возможность записи эндоскопии без какого-либо дополнительного оборудования и возможность использовать ноутбук в качестве монитора, цена на которые тоже сильно завышается.

Если суммировать все вышесказанное, то получается, что кабинет ЛОР-врача можно оборудовать вполне на современном уровне за вполне вменяемые деньги. Ну а сэкономленные средства пустить на оборудование других кабинетов клиники.

Что покупать точно не нужно
Операционный микроскоп. На самом деле им часто комплектуются ЛОР-комбайны типа Nagashima или Otopront, но в реальности операционный микроскоп потребуется только для проведения манипуляций на среднем ухе, проводить которые ни один вменяемый отоларинголог в амбулаторных условиях не будет
Тонзиллор. Этот прибор очень востребован ЛОР-врачами для промывания лакун миндалин. И значит, оправдан только тогда, когда через кабинет идет большой поток пациентов с хроническим тонзиллитом. Если такого потока нет, приобретение тонзиллора – пустая трата денег. Ну а на первых порах можно обойтись и стандартным инструментальным методом промывания – если ваш ЛОР-врач конечно не успел его основательно подзабыть

Что лучше докупить
Эндоскопическая стойка. Она нужны для размещения не только эндоскопического, а вообще любого оборудования, которое нужно в ЛОР-кабинете. Стойка достаточно мобильна, поэтому ее можно удобно разместить рядом с рабочим местом ЛОР-врача. На мой взгляд, лучше всего приобрести эндоскопическую стойку КРОНТ – в первую очередь из-за ее удобства (она больше, чем стойки Азимут, Karl Wolf и прочие)
Ультрафиолетовая камера для хранения инструментов. В такой камере врачу видны сразу все инструменты, и он может взять любой из них сразу же. Запакованные в крафт-пакеты инструменты приходится подолгу искать, а при большом потоке пациентов тратить время на поиск шпателя или носорасширителя просто… нехорошо.

P.S. Если вы, одолев этот текст, не сочли его полной ерундой, пишите мне на адрес ivleskov@yandex.ru. Чем смогу, помогу.