К истории земской медицины

«Я  содрогнулся, оглянулся  тоскливо на свою будущую резиденцию -  двухэтажный,  очень  облупленный  белый корпус, на небеленые бревенчатые стены фельдшерского домика, - чистенький дом  с  гробовыми  загадочными окнами,  протяжно  вздохнул.  И тут  же  мутно  мелькнула  в  голове  вместо латинских  слов сладкая фраза,  которую  спел  в ошалевших  от  качки мозгах полный тенор с голубыми ляжками:
     - "Привет тебе... при-ют свя-щенный..."
Прощай,  прощай   надолго,   золото-красный   Большой  театр,   Москва, витрины... ах, прощай.»

Все книги Булгакова – это кусочки его если не биографии, то жизненного опыта – и «Мастер и Маргарита», и «Белая гвардия», и уж тем более «Записки юного врача». Вот только не было никакого уездного города Грачевки, не было Мурьевской больницы и уж тем более никогда не существовало деревни Грабиловки – ровно на полпути между Грачевкой и Мурьевской больницей, где заночевал доктор – ехать ему пришлось ровно сутки.
А было село Никольское Сычевского уезда Смоленской губернии, куда доктор Булгаков попал, а точнее напросился сам в 1916 году, после года работы в прифронтовых госпиталях Красного Креста. Почему напросился? «Потом надо было куда-то устраиваться. Ведь надо жить на что-то. На 50 рублей не очень-то…» - вспоминала жена Булгакова Татьяна Николаевна Лаппа.

Диплом доктора Булгакова
Земства были учреждены 1-го января 1864 года в соответствии с высочайшим указом, который назывался «положение о земских учреждениях» сначала только в губерниях центральной России, а затем и по всей стране. Правда, до окраин империи земское движение докатилось аж через пятнадцать лет – и власть к тому времени сменилась, и земцы оказались людьми крайне либеральными (сейчас так же обижаются на экстремизм и сепаратизм), да и хлопот с учреждением земства оказалось более, чем рассчитывали.
По своей сути земства были органами местного самоуправления – этакими советами крестьянских, мещанских и дворянских депутатов, в сферу деятельности которых входили разные мелкие, не достойные губернаторов области, такие как народное образование, здравоохранение и прочее, и прочее. Председательствовал в земском совете, как правило, губернский предводитель дворянства, а вот все остальные должности были исключительно выборными – так что губерниями рулили не только помещики, но и мещане, и даже крестьяне.

Григорий Мясоедов. Земство обедает. 1872 г.

Земское собрание собирало с жителей губерний дополнительный налог (мы, кстати, тоже платим региональные налоги кроме всех прочих), из которого финансировалось строительство школ и больниц, фельдшерско-акушерских пунктов и дорог местного значения. Из этих же денег получали зарплату земские врачи и учителя (земский учитель получал 30 рублей в месяц, городской – 12-15). Заработки земских врачей были еще выше.
Кроме зарплаты земские учителя и врачи получали еще деньги за выслугу лет, квартирные (если жилье не предоставляло земское общество), а так же – весьма существенные по тем временам деньги – 4-5 рублей в месяц на закупку литературы. Покупка медицинского инструментария (а позднее и оборудования) оплачивалась не из денег, получаемых врачом, а напрямую из бюджета земства.
«Я обошел больницу и с совершеннейшей ясностью убедился в том, что инструментарий в ней богатейший. При этом с тою же ясностью я вынужден был признать (про себя, конечно), что названия многих девственно блестящих инструментов мне совершенно неизвестно. Я их не только не держал в руках, но даже, откровенно признаюсь, никогда не видел.
- Гм… - многозначительно промычал я, - однако инструментарий у вас прелестный. Гм…
- Как же-с – сладко заметил Демьян Лукич, - это все стараниями Вашего предшественника Леопольда Леопольдовича. Он ведь с утра до вечера оперировал.
…Затем мы спустились в аптеку, и сразу я увидел, что в ней не было только птичьего молока. В темноватых двух комнатах крепко пахло травами, и на полках стояло все что угодно. Были даже патентованные заграничные средства, и нужно ли добавлять, что я не слышал о них ничего».

Квартира Булгакова в Вязьме, где он работал в 1917-1918 годах. Адрес: ул. Ленина, 77, г. Вязьма Смоленской области

Справедливости ради нужно заметить, что реальным предшественником доктора Булгакова на месте земского врача под Вязьмой был некто Семашко. Доктор этот, не дождавшись смены и не сдав никому дела, попросту сбежал и уже через год вынырнул в бурном водовороте столичной политической жизни, а именно в небезызвестной партии большевиков. Мы с вами его знаем как крестного отца советского здравоохранения, а заодно и как могильщика земской медицины. Вынесло, стало быть, с души поэта…
До земства крестьяне видели врачей только на рекрутском наборе да по приезде на вскрытие мертвых тел. Отношение к врачам было соответствующее. К тому же врачи были частнопрактикующие, жили в уездных городах и крестьянам медицинская помощь была недоступна. Оказывали ее в основном знахари и бабки-повитухи. (Справедливости ради, надо заметить, что когда указом Александра III  в 1889 году знахарям разрешили поступать в фельдшерские училища, конкурс в эти училища вырос в несколько раз.)
        «До земства, - писал С.Н. Корженевский в своей работе «Земская медицина в Тверской губернии» (М., 1898), - амбулаторного лечения не было. Не было, в сущности, и коечного лечения…больницы были не лечебными заведениями, а казематами, куда может загнать человека  лишь крайняя нужда и безысходность, да и то при условии, что  с него взять ничего нельзя, а, следовательно, нельзя взять и платы за лечение»..Больницы приказов общественного призрения были организованы так скверно, что жители избегали пользоваться ими. «Нередко в одном терапевтическом отделении «лечились» и заразные, и хирургические, и душевнобольные. Естественно, что больницы, как правило, пустовали». Ну прямо как в ордене госпитальеров в XIV столетии где-нибудь в Нормандии – палата для больных, палата для умирающих и комната для мертвых тел. Все, поступившие в такой госпиталь почти в обязательном порядке проходили все три этапа…
Интересная деталь: за лечение в амбулаториях и земских больницах пациенты не платили ни копейки – все покрывалось земским налогом. И ведь условия лечения по тем временам были прекрасными. «Разумеется, ни о каких ваннах в Никольском и не слыхали. Ванны были только в больнице».
Из земской медицины выросло Пироговское общество русских врачей, заложившее основы современной организации медицинской помощи в лучшем ее понимании. Свою задачу члены пироговского общества формулировали так. “Медицина общественная — это общественная деятельность врачей и других представителей прогрессивных слоев общества в дореволюционной России, направленная на улучшение медицинского обслуживания населения   в первую очередь, на борьбу с массовыми заболеваниями”.
Вот что писала Н.А. Булгакова сестра писателя в своем дневнике.
«1916 год. Приехав в деревню в качестве врача, Михаил Афанасьевич столкнулся с катастрофическим распространением сифилиса и других венерических заболеваний (конец войны, фронт валом валил в тыл, в деревню хлынули свои и просто проезжие солдаты). При общей некультурности быта это принимало катастрофические размеры. Кончая университет, М.А. выбрал своей специальностью детские болезни (характерно для него), но волей-неволей пришлось обратить внимание на венерологию. М.А. хлопотал об открытии венерологических пунктов в уезде, о принятии профилактических мер».
 Разумеется, на первом, на втором и даже на третьем месте у земского врача стояла работа. Прием пациентов в амбулатории, ведение стационарных больных (при почти каждом земском участке была больница на 30-50 коек, причем чаще всего они были заполнены), операции, наконец, выезды в дальние села на роды или тяжелые травмы.
«На обходе я шел стремительной поступью, за мной мело фельдшера, фельдшерицу и двух сиделок. Останавливаясь у постели, на которой, тая в жару и тяжело дыша, болел человек, я выжимал из своего мозга все, что в нем было. Пальцы мои шарили по сухой пылающей коже, я смотрел в зрачки, постукивал по ребрам, слушал, как таинственно бьется в глубине сердце, и нес в себе одну мысль – как его спасти? И этого спасти. И этого. Всех!»
В 1870-м году на ВСЮ Россию было только 530 врачебных участков, средний размер которых – из конца в конец - доходил до 39 верст. В среднем такой участок населяли 95 000 человек. Медицинскую помощь по линии земств тянули на себе 650 врачей.
Впрочем, к 1910 году положение чуточку улучшилось. В земстве работало в пять раз больше врачей – 3100, количество участков выросло до 2686, а население каждого участка составляло «всего» 28 000 человек. Не намного легче, но все-таки. Опять же, на 10 000 населения приходилось уже не 1,5 больничных койки, а целых пять… Даже размер врачебного участка уменьшился втрое – теперь он составлял только 17 верст.
Но  ездить-то, между прочим, приходилось по дорогам того времени, да и на транспорте того времени. А то и пешком…
«- П-по вашим дорогам надо п-привыкнуть ездить
- Эх, товарищ доктор – отозвался возница, еле шевеля губами под светлыми усишками – пятнадцать годов езжу, а все привыкнуть не могу…»
В аттестации, выданной доктору Михаилу Афанасьевичу Булгакову Сычевским земством, говорилось, что за год его работы – с 29 сентября 1916 года по 18 сентября 1917 года он принял 15 361 человека, а 211 человек подверглись стационарному лечению. Это – в среднем, включая воскресенья и праздники составило 44 человека в день. Это было хорошей школой. Т.Н Лаппа вспоминала: «Диагнозы он ставил молниеносно. Прекрасно ориентировался».
А ведь были еще и вызовы, когда на одного только больного тратились целые сутки. Первый такой вызов – на сложные роды - поступил в первые же дни по приезде Булгакова в Никольское.
«В первую же ночь, как мы приехали, Михаила к роженице вызвали. Я сказала, что тоже пойду, не осталась одна в доме. Он говорит: забирай книги, и пойдем вместе. Только расположились и пошли ночью в больницу. А муж этой женщины увидел Булгакова и говорит: «Смотри, если ты ее убьешь, я тебя зарежу». Первое, стало быть, приветствие. Михаил посадил меня в приемной, «Акушерство» дал и сказал, где раскрывать. И вот прибежит, глянет, прочтет и опять туда. Хорошо, акушерка опытная была. Справились, в общем».

Татьяна Николаевна Лаппа, 1913

Доктор Булгаков закончил работу в земстве 22 февраля 1918 года – в день, когда земства и земские больницы были упразднены декретом Совнаркома. Цикл «Записки юного врача» был опубликован в 1925-1926 годах в журнале «Медицинский работкник». А поскольку к тому времени он уже развелся с первой женой – Татьяной Николаевной Лаппа, то все упоминания о женщине, прошедшей с ним этот путь, из рассказов исчезли.
Советская медицина с 1918 года стала насквозь государственной – по сути, все вернулось к состоянию 1863 года, до введения земства. Врачи стали «чуждыми элементами», «бывшими», со всеми вытекающими отсюда последствиями. И над всем этим стояла страшненькая фигура первого наркома здравоохранения Семашко.
А мы имеем, то, что имеем.