В 1990-е годы Институт изучения боли во Франции разработал субъективную
шкалу оценки боли. Десять и девять баллов по этой шкале получили так называемые
«морфинные» боли (та боль, которая снимается только наркотиками) – боль при
онкологических заболеваниях и при инфаркте миокарда. Кроме этого, 9 баллов по
этой шкале получила боль при родах. Восемь баллов получила боль при остром
среднем отите у детей.
Когда я в это же самое время учился в интернатуре на кафедре
ЛОР-болезней педфака, профессора объясняли нам, что заподозрить острый средний
отит у ребенка раннего возраста очень просто: ребенок не находит себе места от
боли.
Но лечение острого среднего отита у детей достаточно простое.
Нужно выполнить всего три действия:
- снять боль (дать парацетамол или нурофен и закапать в ухо
отипакс)
- восстановить отток жидкости из среднего уха (закапать в нос
сосудосуживающие капли для снятия отека слизистой оболочки носа и евстахиевой
трубы)
- подавить инфекцию, то есть начать лечение антибиотиками. И
даже если 25% отитов у детей вызывается вирусными инфекциями, тут лучше всего
не ждать – во-первых осложнения отита достаточно страшны (чего стоят тот же
гнойный менингит или абсцесс мозга), а во-вторых, 75% отитов вызваны как раз
бактериальной флорой. Существовала даже такая схема лечения отита, принятая в
развивающихся странах – ребенку однократно вводился один грамма антибиотика – и
отит прекращался.
Потом задачей врача было только наблюдение: чтобы инфекция
быстро ушла, не развилось бы осложнений, да чтобы быстро сменить капли в уши,
если гной вдруг прорвет барабанную перепонку (кстати, сам по себе такой прорыв многие
врачи не считают осложнением отита).
Если отиты возобновляются вновь и вновь, задача врача тоже не
сложная: необходимо контролировать состояние среднего уха, чтобы не развился
хронический средний отит, и выявить источник воспаления, которое регулярно
переходит на уши.
Список подозреваемых там короткий:
- аденоиды
- слизистая оболочка носа и околоносовых пазух
- рефлюкс
- носители бактериальных инфекций среди ближайшего окружения
ребенка.
В принципе, это все, что нужно знать об остром среднем отите у
детей и о причинах его рецидивов.
Но вокруг лечения острого среднего отита нагромождается слишком
уж много мифов. И я решил разобрать некоторые из них.
МИФ 1.
«Для облегчения
болевого синдрома рекомендуются системные обезболивающие средства —
нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен) или ацетаминофен
(парацетамол).»
На самом деле
Наиболее эффективно обезболивание при остром среднем отите у
детей – местное. Врачи еще в 80-е – 90-е годы использовали для этой цели
лидокаин, а затем ушные капли «Отипакс», которые не только обезболивали ухо за
счет имеющегося в составе отипакса лидокаина, но и оттягивали на себя часть
жидкости из-за барабанной перепонки за счет содержания в каплях спирта и
глицерина. До появления на российском рынке капель «Отипакс» часто
использовались так называемые «сложные» капли, аналогичного состава, которые
изготавливались в производственных отделах аптек.
МИФ 2
«Мы не назначаем
внутримышечные инъекции антибиотиков. Во-первых, это больно и чревато местными
осложнениями (гематома, абсцесс). Во-вторых, доказано, что внутримышечное
введение антибиотиков не эффективнее пероральных форм препаратов.»
На самом деле
При угрожаемом осложнении острого среднего отита наиболее
эффективным является одновременное проведение парацентеза (прокалывания
барабанной перепонки с целью создания быстрого оттока гноя) и обкалывания слухового
прохода и заушной области растворами антибиотиков. Такое обкалывание создает очень
высокую концентрацию антибиотика в очаге воспаления, что позволяет быстро
подавить инфекцию и избежать осложнений – например развития отогенного
менингита или отогенного абсцесса головного мозга, вызванного проникновением
гноя из среднего уха в полость черепа.
При пероральном приеме антибиотиков (то есть в таблетках или в
суспензии) всасывается в кровь примерно 20-40% от принятой дозы. А при
внутримышечном введении в кровь попадает до 80% от введенной дозы. Это различие
не особенно важно при неосложненном течении среднего отита (именно поэтому и
говорят об «одинаковой» эффективности введения антибиотиков через рот и
внутримышечно), но может иметь критическое значение при тяжелом течении
среднего отита или при наступлении осложнений.
МИФ 3
«Рекомендуется своевременная иммунизация от пневмококка — Превенар 13 и Пневмовакс 23, ежегодно от гриппа»
На самом деле
Иммунизация от пневмококка
действительно нужна. Но вакцина предохраняет не от средних отитов, а от так
называемых инвазивных вариантов протекания пневмококковой инфекции (то есть
когда возбудитель попадает в кровь и с кровотоком разносится оп всему
организму). К таким инфекциям относятся молниеносные пневмококковый сепсис,
пневмококковый менингит и пневмококковый эндокардит – заболевания, угрожающие
не только здоровью, но и жизни маленьких пациентов. Острый средний отит и
острый синусит к инвазивным вариантам протекания пневмококковой инфекции не
относятся, так как для развития и острого среднего отита и острого синусита
достаточно поражения слизистых оболочек. Так что применение вакцины от
пневмококка (например Пневмо 23) от развития острого среднего отита не дает
никаких гарантий.
То же самое относится и к
гемофильной палочке (которая, кстати, вызывает острые средние отиты у детей так
же часто, как и пневмококк). Вакцинация от гемофильной инфекции необходима (чаще
всего сейчас применяются Пентаксим и Инфанрикс-гекса), однако она необходима
чтобы свести к нулю риск бактериального менингита (до недавнего времени
гемофильная палочка была основной причиной бактериальных менингитов у детей). И
опять же, вакцинация, давая практически 100% защиту от бактериального
менингита. Не дает никаких гарантий от развития среднего отита или синусита,
вызванного все той же гемофильной палочкой.
Наконец, от Moraxella catarralis – основного возбудителя острых средних отитов
на сегодняшний день, никакой вакцины еще не придумано.
МИФ 4
«Миринготомия с установкой
тимпаностомической трубки (шунтирование) — операция, во время которой в
барабанную перепонку устанавливается специальная силиконовая или титановая
трубка. Таким образом достигается полноценная аэрация среднего уха в течение
длительного периода времени. Решение о необходимости шунтирования должно
приниматься с учетом индивидуальных особенностей конкретного пациента,
а также возможных рисков данной процедуры.»
На самом деле
«Полноценная аэрация среднего уха
в течение длительного периода времени» при лечении как острого, так и
рецидивирующего среднего отита не нужны совершенно. Это процедура, призванная
восстановить подвижность барабанной перепонки за счет удаления жидкости из
полости среднего уха при хроническом экссудативном отите – невоспалительном
заболевании, снижающем слух по кондуктивному типу. Как правило, данная операция
применяется только наряду с аденотомией и только тогда, когда при изолированном
проведении аденотомии восстановить проходимость евстахиевых труб не
представляется возможным.
Кстати, стоимость консультации
ЛОР-врача в клинике, с сайта которой я взял использованные в статье цитаты,
стоит 4500 рублей.
Комментариев нет:
Отправить комментарий