среда, 29 января 2020 г.

Мифы о среднем отите у детей




В 1990-е годы Институт изучения боли во Франции разработал субъективную шкалу оценки боли. Десять и девять баллов по этой шкале получили так называемые «морфинные» боли (та боль, которая снимается только наркотиками) – боль при онкологических заболеваниях и при инфаркте миокарда. Кроме этого, 9 баллов по этой шкале получила боль при родах. Восемь баллов получила боль при остром среднем отите у детей.
Когда я в это же самое время учился в интернатуре на кафедре ЛОР-болезней педфака, профессора объясняли нам, что заподозрить острый средний отит у ребенка раннего возраста очень просто: ребенок не находит себе места от боли.
Но лечение острого среднего отита у детей достаточно простое. Нужно выполнить всего три действия:
- снять боль (дать парацетамол или нурофен и закапать в ухо отипакс)
- восстановить отток жидкости из среднего уха (закапать в нос сосудосуживающие капли для снятия отека слизистой оболочки носа и евстахиевой трубы)
- подавить инфекцию, то есть начать лечение антибиотиками. И даже если 25% отитов у детей вызывается вирусными инфекциями, тут лучше всего не ждать – во-первых осложнения отита достаточно страшны (чего стоят тот же гнойный менингит или абсцесс мозга), а во-вторых, 75% отитов вызваны как раз бактериальной флорой. Существовала даже такая схема лечения отита, принятая в развивающихся странах – ребенку однократно вводился один грамма антибиотика – и отит прекращался.
Потом задачей врача было только наблюдение: чтобы инфекция быстро ушла, не развилось бы осложнений, да чтобы быстро сменить капли в уши, если гной вдруг прорвет барабанную перепонку (кстати, сам по себе такой прорыв многие врачи не считают осложнением отита).
Если отиты возобновляются вновь и вновь, задача врача тоже не сложная: необходимо контролировать состояние среднего уха, чтобы не развился хронический средний отит, и выявить источник воспаления, которое регулярно переходит на уши.
Список подозреваемых там короткий:
- аденоиды
- слизистая оболочка носа и околоносовых пазух
- рефлюкс
- носители бактериальных инфекций среди ближайшего окружения ребенка.
В принципе, это все, что нужно знать об остром среднем отите у детей и о причинах его рецидивов.
Но вокруг лечения острого среднего отита нагромождается слишком уж много мифов. И я решил разобрать некоторые из них.

МИФ 1.

«Для облегчения болевого синдрома рекомендуются системные обезболивающие средства — нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен) или ацетаминофен (парацетамол).»

На самом деле

Наиболее эффективно обезболивание при остром среднем отите у детей – местное. Врачи еще в 80-е – 90-е годы использовали для этой цели лидокаин, а затем ушные капли «Отипакс», которые не только обезболивали ухо за счет имеющегося в составе отипакса лидокаина, но и оттягивали на себя часть жидкости из-за барабанной перепонки за счет содержания в каплях спирта и глицерина. До появления на российском рынке капель «Отипакс» часто использовались так называемые «сложные» капли, аналогичного состава, которые изготавливались в производственных отделах аптек.

МИФ 2

«Мы не назначаем внутримышечные инъекции антибиотиков. Во-первых, это больно и чревато местными осложнениями (гематома, абсцесс). Во-вторых, доказано, что внутримышечное введение антибиотиков не эффективнее пероральных форм препаратов.»

На самом деле

При угрожаемом осложнении острого среднего отита наиболее эффективным является одновременное проведение парацентеза (прокалывания барабанной перепонки с целью создания быстрого оттока гноя) и обкалывания слухового прохода и заушной области растворами антибиотиков. Такое обкалывание создает очень высокую концентрацию антибиотика в очаге воспаления, что позволяет быстро подавить инфекцию и избежать осложнений – например развития отогенного менингита или отогенного абсцесса головного мозга, вызванного проникновением гноя из среднего уха в полость черепа.
При пероральном приеме антибиотиков (то есть в таблетках или в суспензии) всасывается в кровь примерно 20-40% от принятой дозы. А при внутримышечном введении в кровь попадает до 80% от введенной дозы. Это различие не особенно важно при неосложненном течении среднего отита (именно поэтому и говорят об «одинаковой» эффективности введения антибиотиков через рот и внутримышечно), но может иметь критическое значение при тяжелом течении среднего отита или при наступлении осложнений.

МИФ 3

«Рекомендуется своевременная иммунизация от пневмококка — Превенар 13 и Пневмовакс 23, ежегодно от гриппа»

На самом деле

Иммунизация от пневмококка действительно нужна. Но вакцина предохраняет не от средних отитов, а от так называемых инвазивных вариантов протекания пневмококковой инфекции (то есть когда возбудитель попадает в кровь и с кровотоком разносится оп всему организму). К таким инфекциям относятся молниеносные пневмококковый сепсис, пневмококковый менингит и пневмококковый эндокардит – заболевания, угрожающие не только здоровью, но и жизни маленьких пациентов. Острый средний отит и острый синусит к инвазивным вариантам протекания пневмококковой инфекции не относятся, так как для развития и острого среднего отита и острого синусита достаточно поражения слизистых оболочек. Так что применение вакцины от пневмококка (например Пневмо 23) от развития острого среднего отита не дает никаких гарантий.
То же самое относится и к гемофильной палочке (которая, кстати, вызывает острые средние отиты у детей так же часто, как и пневмококк). Вакцинация от гемофильной инфекции необходима (чаще всего сейчас применяются Пентаксим и Инфанрикс-гекса), однако она необходима чтобы свести к нулю риск бактериального менингита (до недавнего времени гемофильная палочка была основной причиной бактериальных менингитов у детей). И опять же, вакцинация, давая практически 100% защиту от бактериального менингита. Не дает никаких гарантий от развития среднего отита или синусита, вызванного все той же гемофильной палочкой.
Наконец, от Moraxella catarralis – основного возбудителя острых средних отитов на сегодняшний день, никакой вакцины еще не придумано.

МИФ 4

«Миринготомия с установкой тимпаностомической трубки (шунтирование) — операция, во время которой в барабанную перепонку устанавливается специальная силиконовая или титановая трубка. Таким образом достигается полноценная аэрация среднего уха в течение длительного периода времени. Решение о необходимости шунтирования должно приниматься с учетом индивидуальных особенностей конкретного пациента, а также возможных рисков данной процедуры.»

На самом деле

«Полноценная аэрация среднего уха в течение длительного периода времени» при лечении как острого, так и рецидивирующего среднего отита не нужны совершенно. Это процедура, призванная восстановить подвижность барабанной перепонки за счет удаления жидкости из полости среднего уха при хроническом экссудативном отите – невоспалительном заболевании, снижающем слух по кондуктивному типу. Как правило, данная операция применяется только наряду с аденотомией и только тогда, когда при изолированном проведении аденотомии восстановить проходимость евстахиевых труб не представляется возможным.

Кстати, стоимость консультации ЛОР-врача в клинике, с сайта которой я взял использованные в статье цитаты, стоит 4500 рублей.



Комментариев нет:

Отправка комментария