Рефлюкс-эзофагит у детей: взгляд ЛОР-врача

Почему это ЛОР-врач вдруг пишет о рефлюкс-эзофагите, заболевании, которое не относится к ЛОР-органам никак?

Беда в том, что рефлюкс-эзофагит не просто имеет прямое отношение к ЛОР-заболеваниям у детей. Часто жалобы со стороны верхних дыхательных путей вообще являются единственными жалобами при рефлюкс-эзофагите. Поэтому, если ЛОР при осмотре вашего ребенка вдруг скажет «я ничем не могу вам помочь, идите к гастроэнтерологу» - не удивляйтесь. Возможно, что доктор действительно предлагает единственное эффективное решение ваших проблем.

Что такое рефлюкс-эзофагит?

Рефлюкс-эзофагит еще называют ГЭРБ (гастро-эзофагильная рефлюксная болезнь), а так же (это уже отоларингологи называют) ларингофарингеальный рефлюкс и назофарингеальный рефлюкс. Впрочем, как ни называй, суть остается одна: содержимое желудка забрасывается обратно в пищевод и небольшие его количества доходят до задней стенки глотки и иногда попадают в гортань. Чаще всего это происходит во время сна – то есть когда ребенок находится в горизонтальном положении.

Желудочное содержимое – даже у детей – содержит соляную кислоту. Поэтому при регулярных забросах содержимого желудка в пищевод на задней стенке глотки и в гортани формируется привычный химический ожог.

Как следствие, появляются симптомы раздражения задней стенки глотки и гортани – навязчивое сухое неглубокое покашливание и охриплость голоса. Конечно, слизистая оболочка задней стенки глотки, носа и носоглотки пытается как-то защититься от того, что на нее регулярно плескают соляной кислотой. А так как слизистая оболочка умеет защищаться одним-единственным способом – вырабатывать слизь – скоро родители начинают жаловаться на непроходящий насморк и постоянное стекание слизи по задней стенке глотки. Если на все это садится инфекция (а на обожженную кислотой слизистую оболочку она садится быстро и охотно), у ребенка формируется еще и инфекционный ринит, синусит или назофарингит. Кое-кто даже подсчитал, что у 43% детей с хроническим назофарингитом или частыми синуситами в основе всего как раз имеется тот самый рефлюкс-эзофагит.

ЛОР-врачи поначалу начинают лечить это как инфекционный процесс – каплями в нос (например, альбуцидом и изофрой), противовоспалительными спреями (назонекс и авамис), физиотерапией (например, КУФ в нос и горло). Как вы сами понимаете, такое лечение дает либо временный эффект, либо не дает никакого.

Когда нужно заподозрить рефлюкс-эзофагит

ГЭРБ (точнее все-таки рефлюкс-эзофагит) у детей – это все же не ГЭРБ у взрослых, поэтому жалобы на боль за грудиной и изжогу у детей крайне редки, а единственные симптомы рефлюкс-эзофагита видят как раз ЛОР-врачи. И здесь уже очень важно, понимает ли ваш врач, что именно он видит, или нет (часто бывает так, что видеть-то доктор видит, а вот оценивает совершенно неправильно).

Так что давайте вместе посмотрим. Какие симптомы у ребенка могут говорить как раз о рефлюкс-эзофагите.

• Частое навязчивое сухое неглубокое покашливание
• Охриплость голоса
• Влажный кашель по утрам (иногда в сочетании с сухим кашлем днем)
• Неприятный запах изо рта по утрам
• Жалобы на першение в горле по утрам, которые проходят после выпитой жидкости или после завтрака
• Стекание слизи по задней стенке глотки и шумное носовое дыхание (иногда храп по ночам). Особенно должен насторожить тот факт, что лечение, назначенное ЛОР-врачом не приводит ни к какому результату.
• Недавно перенесенная энтеровирусная инфекция с рвотой или частые эпизоды рвоты у ребенка вызванные какими-то другими (например, психогенными) причинами.
• Дискинезия желчевыводящих путей.

Если у вас обнаруживаются хотя бы три из восьми перечисленных причин, на консультацию гастроэнтеролога лучше согласиться сразу же.

Как гастроэнтеролог ставит диагноз рефлюкс-эзофагита.

Конечно, доктор должен помять живот, поговорить с вами и возможно даже назначить УЗИ или анализ кала (или и то, и другое вместе) но самую точную информацию дают специальные обследования.

Гастроскопия

Достоинства метода. Очевидные. Врач может сразу увидеть всю слизистую оболочку и желудка, и пищевода и не только подтвердить диагноз рефлюкса, но и найти его причину

Недостатки. Гастроскопия у детей проводится под наркозом. Который сам по себе имеет какие-никакие, а риски и к которому ребенка тоже надо готовить. Кроме этого, существует так называемая ЭГДС-негативная форма рефлюкса – это когда рефлюкс есть, а признаков его на гастроксопии обнаружить не удается.

Суточный Рн мониторинг (то есть суточный замер Рн в желудке и носоглотке)

Это два зонда, один из которых – на сутки! – устанавливается в носоглотке ребенка, другой – тоже на сутки – в пищеводе и желудке.

Недостатки метода. Кроме того, что ребенка, который это выдержит, очень трудно себе просто представить, суточный Рн-мониторинг может просто не дать никаких результатов. И тогда даже после этого исследования вопрос о наличии или отсутствии у ребенка рефлюкса так и останется открытым.

Водно-сифонная проба

Это – самый простой, и, наверное, самый действенный из методов подтверждения рефлюкс-эзофагита. Состоит он в том, что ребенку дают выпить некоторое количество жидкости (любой – хоть воды, хоть кока-колы), после чего в лежачем положении выполняют УЗИ брюшной полости. На УЗИ желудок и та часть пищевода, которая находится в брюшной полости, видны очень плохо. А вот выпитая жидкость видна очень хорошо. И видно, как она затекает из желудка обратно в пищевод. Исследование полностью безболезненно и переносится детьми очень хорошо.

Главное, чтобы ваш гастроэнтеролог умел бы его проводить…

Как оборудовать ЛОР-кабинет в клинике

Кабинеты ЛОР-врача в клиниках бывают почему-то только двух видов.

Первый представляет собой гигантский дорогущий ЛОР-комбайн с операционным микроскопом и десятком приборов, непонятного (даже мне) назначения. Зато там не хватает порой самых элементарных вещей – например оборудования для проверки слуха или – страшно даже сказать – чистых инструментов.

Второй тип ЛОР-кабинета можно охарактеризовать коротко: господи, как же им дали лицензию? Такой кабинет может похвастаться офисным креслом для пациента, настольной лампой и грязным лотком с инструментами (именно такой кстати, кабинет был у меня, когда я ровно 20 лет тому назад начал работать ЛОР-врачом в одной из московских поликлиник).

Третий тип кабинета – где все сделано, как говорится, по уму – тип несуществующий. Вот давайте об этом самом типе мы с вами сейчас и поговорим – поговорим потому, что именно такой тип ЛОР-кабинета, во-первых, наиболее удобен для врача, а во-вторых (то самое во-вторых, которое на самом деле «во-первых») – в таком кабинете как раз и можно оказывать пациентам действительно нужную им помощь. Причем, заметьте, оборудовать этот кабинет будет гораздо дешевле, чем кабинет ну очень дорогого первого типа.

Итак, прежде чем пытаться создать такой кабинет, давайте определимся. Лицензирующие, не к ночи будь помянуты, органы, требуют наличия в кабинете совершенно определенного списка оборудования. Большая часть из этих медицинских приборов используется в реальности или редко, или никогда. Зато очень дорого стоит. Значит, оборудование, которое вы собираетесь закупать, придется разделить на два разряда: первый вы будете показывать, а на втором работать.

Еще придется определяться с тем, какое именно рабочее оборудование придется закупать. Кабинет, где маститые профессора будут отбирать пациентов на сложные, дорогие (и часто совершенно не нужные самим пациентам) операции, обойдется дешевле. Правда, к этому дешевому кабинету нужно будет как-то приладить вполне современную операционную, ну да это уже другой вопрос. А вот кабинет, где врач, кроме консультативного приема, будет вести еще и лечение пациентов при помощи курсов процедур (ну-ка скажите мне чем плоха та же «кукушка»?) обойдется не намного дороже, зато в полной мере может содержать всю остальную клинику.

Если вы уже определились, отлично. Можно переходить к необходимому оборудованию.

Первое, что требует лицензионная комиссия – это «рабочее место ЛОР-врача», сиречь, ЛОР-комбайн. На самом деле этот самый комбайн представляет собой очень красивый и дорогой столик для инструментов, в который встроены электроотсос и инсуфлятор для лекарств. Чаще всего такой ЛОР-комбайн используется именно как столик для инструментов, кстати, не особенно удобный.

Что делать? На таком комбайне мы с вами как раз и будем экономить. Вместо какого-нибудь Optimed, Nagashima или на худой конец Atmos можно приобрести простой отечественный комбайн «Элема», который «умеет» все то же самое, зато обходится примерно в 200-400 тысяч рублей. Учитывая, что вместе с комбайном за ту же самую цену поставляется еще и кресло для пациента (цена у тех же немцев от 3000 евро) и стул для врача, это очень неплохая сделка.

 Но, чтобы пациент встал бы из кресла врача максимально обследованным, понадобится и другое оборудование – эндоскопы, аудиометр, УЗИ-аппарат для диагностики состояния околоносовых пазух… Как быть с этим?

Аудиометр требует приобрести все та же лицензионная палата. Если вы не планируете подбирать пациентам слуховые аппараты и выделять под исследование слуха специально оборудованное помещение (сурдокамеру), аудиометр лучше покупать скрининговый. Потому что-во-первых, он не так уж дорого стоит, а пациентов с нарушениями слуха у вас будет очень немного, а во-вторых, на нем уж точно умеет работать большинство ЛОР-врачей. Я, например, давно научился обходиться аудиометром, который представляет из себя просто приложение для айфона, и который обошелся мне (до кризиса) в 30 евро. Смею заметить, что точность диагностики снижения слуха на нем ничуть не уступает обычному скрининговому аудиометру типа МА-31 или аналогичному.

С тимпанометром (это такая штука для диагностики состояния среднего уха) который в основном используется (причем реально используется очень часто) у детей, будет сложнее. Тимпанометр реально дорог. Если повезет, можно купить простенький и дешевый Welch Allyn (на e-Bay он может обойтись в 40 000 рублей, если брать подержанный), если нет – платить все равно придется. Ну а поскольку большинство врачей – опять же – умеет проводить только тимпанометрию без исследования акустического рефлекса, приборчик надо брать самый простой – лишь бы к нему был бы приаттачен термопринтер, дающий возможность распечатывать результаты. Потому что в нашем государстве при любом споре распечатка, увы, становится намного нужнее самого исследования.

То же самое – возможность распечатывать результаты – является основным критерием выбора другого диагностического прибора – ультразвукового сканера для околоносовых пазух. На рынке сейчас можно найти два вида таких сканеров. Это финский Синускан и отечественный Ангиодин. Первый – несмотря на то, что он импортный - брать не стоит. Потому что разработан он под устаревшие модели струйных принтеров, которые сейчас не сыскать днем с огнем. 

Как следствие, врач не сможет распечатать и красиво подклеить в историю болезни распечатку УЗИ пазух – со всеми вытекающими из этого последствиями. Мое мнение – брать нужно как раз отечественный прибор, в который термопринтер (кстати, печатающий на обыкновенной кассовой ленте) – уже встроен. Все как-то спокойнее.

Эндоскоп – сейчас самый главный диагностический инструмент ЛОР-врача. И почему-то все считают, что высший пилотаж – это гибкий эндоскоп. Но на самом деле стоит он как весь остальной ЛОР-кабинет – около миллиона рублей. А еще картинка в этом эндоскопе сильно уступает по качеству эндоскопу жесткому. Единственное преимущество гибкого эндоскопа – при помощи него можно осматривать гортань пациента, но опять же, пациентов с гортанной патологией в частных клиниках просто нет. Значит, эндоскоп можно и нужно покупать жесткий. Точнее, как минимум два – с углом обзора 0⁰ и 30 ⁰. Если в клинике планируется прием только взрослых пациентов, то можно обойтись эндоскопами диаметром 4 мм и вместо дорогих германских купить китайские – по 30 000 рублей за штуку. Качество изображения в них такое же, как и в немецких. Отличается только цена. Но если в клинике планируется педиатрический прием, то покупать придется эндоскопы диаметром 2,7 мм. Это обойдется дороже (брать придется германские – других вариантов нет) но зато мы с вами можем сэкономить на другом.

Эндоскопическое оборудование – это не только сам эндоскоп, это еще осветитель, эндовидеокамера и монитор. Осветитель может быть стационарным, с волоконным световодом (дорого – но можно купить отечественный типа питерского Азимута) и «походный» вариант, очень напоминающий карманный фонарик. Здесь тоже можно купить германский (за Riester просят всего-то 300 евро) а можно китайский, no name, но всего за 100 долларов США. Работает точно так же, но контролирующим органам его лучше не показывать (правда, в большинстве случаев они и не просят). Но еще большую проблему представляет из себя эндовидеокамера. Правда, нигде не написано, что она должна быть вот такой, а не какой-то другой. Более того, специальных документов, требующих ее наличия в кабинете тоже, насколько я знаю, не существует. Значит, в выборе эндовидеокамеры у на с вами развязаны руки. Лучше всего будет опять искать нужное оборудование через интернет – например эндовидеокамеру FareFly Global.

Ее преимущества: дешевизна (всего 700 долларов США), и возможность подключения к ноутбуку. А это в свою очередь даст возможность записи эндоскопии без какого-либо дополнительного оборудования и возможность использовать ноутбук в качестве монитора, цена на которые тоже сильно завышается.

Если суммировать все вышесказанное, то получается, что кабинет ЛОР-врача можно оборудовать вполне на современном уровне за вполне вменяемые деньги. Ну а сэкономленные средства пустить на оборудование других кабинетов клиники.

Что покупать точно не нужно

Операционный микроскоп. На самом деле им часто комплектуются ЛОР-комбайны типа Nagashima или Otopront, но в реальности операционный микроскоп потребуется только для проведения манипуляций на среднем ухе, проводить которые ни один вменяемый отоларинголог в амбулаторных условиях не будет

Тонзиллор. Этот прибор очень востребован ЛОР-врачами для промывания лакун миндалин. И значит, оправдан только тогда, когда через кабинет идет большой поток пациентов с хроническим тонзиллитом. Если такого потока нет, приобретение тонзиллора – пустая трата денег. Ну а на первых порах можно обойтись и стандартным инструментальным методом промывания – если ваш ЛОР-врач конечно не успел его основательно подзабыть

Что лучше докупить

Эндоскопическая стойка. Она нужны для размещения не только эндоскопического, а вообще любого оборудования, которое нужно в ЛОР-кабинете. Стойка достаточно мобильна, поэтому ее можно удобно разместить рядом с рабочим местом ЛОР-врача. На мой взгляд, лучше всего приобрести эндоскопическую стойку КРОНТ – в первую очередь из-за ее удобства (она больше, чем стойки Азимут, Karl Wolf и прочие)

Ультрафиолетовая камера для хранения инструментов. В такой камере врачу видны сразу все инструменты, и он может взять любой из них сразу же. Запакованные в крафт-пакеты инструменты приходится подолгу искать, а при большом потоке пациентов тратить время на поиск шпателя или носорасширителя просто… нехорошо.

P.S. Если вы, одолев этот текст, не сочли его полной ерундой, пишите мне на адрес ivleskov@yandex.ru. Чем смогу, помогу.

Маленькие секреты телемедицины для всех

КАК ПЕРЕДАТЬ РЕЗУЛЬТАТЫ КТ ПО ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЕ
Результаты компьютерной томографии – достаточно объемная штука (например, КТ околоносовых пазух – это без малого 400 файлов с изображениями), так что пересылать ее по электронной почте вашему врачу можно даже и не пытаться – вложение такого объема просто не прикрепится к письму.

ЧТО ДЕЛАТЬ

В любой почтовой службе в дополнение к сервису пересылки писем есть еще и сервис он-лайн хранения файлов. Если у вас почта на Яндексе – это сервис Яндекс-диск, если на Мейл.Ру – сервис «облако Мейл.Ру», если же адрес вашей почты заканчивается загадочным @gmail.com, то вы – счастливый обладатель дискового пространства на ресурсе drive.google.com. Правда, бесплатно вы получаете совсем немного дискового пространства – примерно 20-25 Гб, но для результатов КТ этого, поверьте, вполне хватит.

На диске, на котором вам выдают в клинике результаты КТ на самом деле очень много совершенно ненужных файлов. Так что пересылать содержимое диска целиком вовсе не нужно. (Например, на компьютере каждого уважающего себя доктора стоит приложение для чтения результатов КТ или МРТ, так что само приложение, записанное на диск, вам лучше просто пропустить). Вас должна интересовать только одна папка, которая называется DICOM. Именно в ней собраны результаты вашего исследования. Собственно, это результаты КТ и есть.

Так что для передачи доктору результатов КТ, вам нужно всего три шага

• Найти на диске с результатами КТ папку DICOM
• Выложить эту папку на ваше онлайн-хранилище файлов
• Выделить папку и выбрать в выпадающем меню пункт «поделиться» после чего ввести адрес электронной почты вашего врача в предложенное поле.

1.   

ЧТО БУДЕТ:

Ваш врач получит письмо, в котором будет ссылка на скачивание папки DICOM с результатами вашего КТ. Ну а дальше ему останется только открыть приложение и посмотреть, что же было у вас выявлено при исследовании.

РЕБЕНОК КАШЛЯЕТ. ЧТО ДЕЛАТЬ?

Конечно, если ребенок кашляет, причем долго, врачу лучше всего будет его внимательно осмотреть, выслушать легкие и даже выстучать их (если конечно ваш врачу умеет это делать).

Но для опытного врача сам по себе звук кашля несет ничуть не меньше, а иногда даже больше информации чем то, что он слышит при выслушивании легких. Тем более что при некоторых видах кашля в легких ничего выслушать нельзя, да и кашляет ребенок чаще всего тогда, когда врач уже точно не может его видеть (например, ночью или рано утром).

ЧТО ДЕЛАТЬ

Записать кашель вашего ребенка на диктофон (он есть в любом смартфоне) и переслать запись врачу по электронной почте или при помощи мессенджера.

ЧТО БУДЕТ

Выслушав звук кашля, ваш врач в ответном сообщении даст вам исчерпывающие рекомендации по обследованию ребенка (если нужно) и по выбору противокашлевого препарата (если он понадобится).

В АПТЕКЕ ТРЕБУЮТ РЕЦЕПТ НА ПРЕПАРАТ

На самом деле в Европе очень часто лекарство можно купить по рецепту в два-три раза дешевле, чем без рецепта. Просто раз рецепт выписал врач – значит, вы обратились к врачу по страховому полису, а раз по страховому полису – значит, что и часть стоимости лекарства покрывает для аптеки страховая компания.

Но в случае с препаратами, содержащими, например, антибиотики, аптекарь требует рецепт еще и просто чтобы убедиться, что препарат назначил врач. Если да – пожалуйста, вам это лекарство продадут. Если нет – отправят за рецептом.

А если лекарство рекомендовал врач, но в другой стране? Это значит, что покупать лекарство придется за полную стоимость, но если у вас есть рецепт – пусть даже и перефотографированный – вам это лекарство продадут непременно. Все по той же самой причине. Если препарат выписал врач – значит он, этот препарат вам нужен и ни один аптекарь не вправе отказать вам в его продаже.

ЧТО ДЕЛАТЬ

Написать врачу, что такое-то лекарство вам сейчас необходимо (чаще всего бывает наоборот – это врач вам пишет, что вам необходим тот или иной препарат, который вы не взяли с собой в поездку).

ЧТО БУДЕТ

Ваш врач выпишет вам рецепт, перефотогорафирует его и отправит вам по электронной почте или через мессенджер. Ну а вам останется только показать этот рецепт в аптеке.