ЛОР обнаружил аденоиды 3 степени. Теперь только удалять?

Консультации на портале Здоровье Мейл Ру помогают не только тем мамам, которые пишут свои вопросы врачу - например мне, но и тем, кто потом читает ответы (в пользовательском соглашении предусмотрено согласие на то, что ваши вопросы будут доступны всем пользователям). Так что я продолжаю выкладывать некоторые мои консультации с портала для моих читателей.
Сегодня вопрос о часто болеющем ребенке, которому ЛОР-врач предложил удаление аденоидов, не оставив маме выбора.

ВОПРОС
(орфография сохранена)

Добрый день, подскажите ребёнку 4 года часто болеем, выделение из носа уже с прошлого года жёлто-зеленые при каждом ОРВ .. сам плохо высмаркивается,промываем дрофином.. перепродавали все что можно. Пошли к лору проверил эндоскопом Аденойды 3 степени говорит удалять .. подскажите стоит ли их удалять? Просто уже ничего не помогает

ОТВЕТ

Гипертрофия аденоидов III степени с невозможностью для ребенка дышать через нос ни во время сна, ни во время бодрствования - однозначное показание для хирургического лечения. Однако в вашем случае есть косвенные признаки того, что аденоиды увеличились за счет воспаления, а значит, консервативное лечение может иметь какие-то перспективы.

Давайте попробуем составить опросник, который поможет понять, какое лечение вам поможет лучше всего - консервативное или хирургическое

- Дышит ли ребенок свободно, когда у него нет зеленых соплей хотя бы в дневное время

- Помогает ли вам промывание носа и закапывание сосудосуживающих капель перед сном?

- Прошлым летом было ли у вас затруднение носового дыхания или же ребенок носом дышал свободно, когда не болел?

- Когда ребенок болел последний раз перед проведением эндоскопии и если недавно болел, и если болел примерно в течение 2-3 недель до проведения эндоскопии, то какие симптомы заболевания оставались у ребенка на момент осмотра. 

Постарайтесь пожалуйста ответить на все мои вопросы - это очень важно для подбора дальнейшего лечения.

Удалять аденоиды или нет? Консультация на Здоровье Мейл Ру

Удалять аденоиды или нет? 
Вот как можно решить эту проблему на удаленной консультации 
Обратите внимание, что практически все необходимые сведения уже содержатся  в вопросе пациентки.

ВОПРОС
Здравствуйте.Сыну 5 лет.Нам в 2018 году поставили диагноз-аденоиды 3 степени(делали эндоскопию)Ночью храпит ужасно.Состоим на учете у аллерголога.Капали Авамис,Назонекс,сложные капли(назначал аллерголог).Ребенок переспрашивает.Можно ли обойтись без операции?Днем дышит нормально.Заранее спасибо
(орфография сохранена)
ОТВЕТ
Деление аденоидов на 1-2-3 степени придумали рентгенологи. Первая степень - это когда на снимке аденоиды едва закрывают 1/3 просвета носоглотки. При второй степени - аденоиды закрывают носоглотку уже наполовину. Это позволяет ребенку дышать носом днем, но во время сна мягкое небо перекрывает дыхание, так как начинает соприкасаться с аденоидами. А вот при третьей степени аденоиды заполняют собой носоглотку целиком, делая дыхание через нос невозможным ни днем, ни ночью. Причин громкого храпа при аденоидах может быть две. Во-первых это может быть звук когда ребенок пытается продохнуть через соприкасающийся с аденоидами край мягкого неба (то есть при второй степени аденоидов), а во-вторых - если на поверхности аденоидов скапливается слизь - тогда дыхание сквозь эту слизь родители тоже слышат как храп. Исходя из этого, можно сказать, что во-первых, у вас аденоиды максимум второй степени (ребенок способен дышать через нос днем), а не третьей (при проведении эндоскопии возможны намеренные или ненамеренные ошибки врачей, приводящие к гипердиагностике аденоидов). И наконец, само по себе наличие храпа дает нам с вами надежду на то, что можно будет обойтись без операции. Вероятность того, что храп вызван именно скоплением слизи в носоглотке очень высока, особенно если ребенок часто болеет - тогда слизь образуется из-за не до конца вылеченного воспаления на слизистой оболочке носа и аденоидах. Это, в свою очередь, означает, что подавление воспаления с большой долей вероятности восстановит и дыхание через нос, и слух у ребенка. Чтобы определиться с перспективами консервативного лечения, вам нужно просто понять, скапливается ли слизь в носоглотке у ребенка. Такое скопление может проявляться утренним влажным продуктивным кашлем (ребенок откашлялся утром, после чего дышит совершенно свободно), а может стеканием слизи по задней стенке глотки - тогда вам придется спрашивать об этом или у ЛОРа, который смотрел вашего ребенка, или у педиатра. Если слизь скапливается в носоглотке и стекает по задней стенке глотки, лечение будет очень простым - промывания носоглотки методом носоглоточного душа или методом перемещения ("кукушкой"), орошение аденоидов антисептическими средствами (например мирамистином) и КУФ (тубус-кварц) в нос и горло. Уже примерно через неделю такого лечения носовое дыхание у ребенка резко улучшится (как и слух - с большой долей вероятности), аденоиды уменьшатся примерно на степень (то есть в вашем случае со второй степени до первой) и необходимость в операции отпадет.

Расшифровка риноцитограммы: инфекция или аллергия?

 

Что это?

Риноцитограмма, она же, по-научному, цитологические исследование отделяемого из носа, она же мазок из носа на эозинофилы (не путать с посевом из носа на флору, это совершенно разные исследования. В разных лабораториях этот анализ называется про-разному (например, в КДЛ это мазок на эозинофилы, а в Гемотесте – риноцитограмма), но выполняется везде одинаково. 

Для чего нужен анализ?

Все риниты выглядят при осмотре одинаково (это я могу смело сказать после 25 лет работы оториноларингологом). Ну, или почти одинаково. Отек слизистой оболочки, покраснение слизистой оболочки, синюшный окрас слизистой оболочки (это не аллергия – это преобладание венозной крови в капиллярах слизистой) – причины затруднения дыхания через нос. Выделения бывают водянистыми (причина – повышенная проницаемость капилляров слизистой оболочки, а вовсе не аллергия или вирусная инфекция), слизистыми, гнойными (а гной может состоять как из погибших нейтрофилов при инфекции, так и из погибших эозинофилов).

Отличить инфекционный ринит от аллергического при простом осмотре невозможно. А клиника (когда и в ответ на что нос вдруг перестал дышать) дает результаты «плюс-минус бесконечность». Чихание – признак раздражения слизистой оболочки (чем конкретно?), затруднение дыхания – признак отека слизистой оболочки (чем вызванного?), выделения – признак того, что в носу что-то такое происходит, но вот что именно – непонятно.

Вывод один – выделения из носа нужно смотреть под микроскопом.

Как раз такое исследование и позволяет действительно отличить инфекционный ринит от аллергического и не назначить пациенту набивший оскомину назонекс на том основании, что у него «аллергичная слизистая».

Неграмотный врач назначает назонекс.

Грамотный врач назначает риноцитограмму.

Как подготовиться к сдаче анализа?

Правильный ответ – никак. Подготовки не требуется, разве что эта подготовка будет моральной.

В некоторых лабораториях вас могут предупредить, что анализ можно сдавать только через пять дней после прекращения применения любых капель в нос. На самом деле если сдавать риноцитограмму на фоне уже проводимого лечения, она тоже может дать много полезных результатов. (Единственная группа препаратов, начисто перевирающих результаты риноцитограммы – это так называемые топические стероиды – все тот же назонекс, авамис или фликсоназе). Так что, когда именно сдавать риноцитограмму, уточняйте лучше у своего врача. А в лаборатории в крайнем случае соврите.

Как берется анализ

Врач (а в лаборатории – медсестра) специальным «ершиком» проводит по слизистой оболочке носа, а потом размазывает полученный материал (те самые сопли) по предметному стеклу. Потом это стекло убирается в контейнер и отправляется в лабораторию. Это все.

Лучше брать из одной ноздри или из двух?

Опять же, это лучше уточнить у вашего врача. Чтобы не пропустить инфекцию в принципе, можно просто взять мазок из обеих ноздрей на одно стекло. А вот если врач подозревает синусит, лучше брать мазки из обеих половин носа на РАЗНЫЕ стекла (это будет дороже, но оно того стоит). Потому что если в одной половине носа будет  1-2 нейтрофила в поле зрения, а в другой 30-40 – значит, нужно искать синусит (гайморит или этмоидит), а если такой же дисбаланс будет уже не по нейтрофилам, а по эозинофилам, значит, пациент или уже страдает полипозом носа, или же предрасположен к этому заболеванию.

Как долго выполняется анализ?

2-3 рабочих дня. Если в лаборатории вам говорят «зайдите через неделю», лучше не возвращаться в нее уже никогда. 

Как расшифровывают риноцитограмму?

Самое главное – в результатах риноцитограммы ОБЯЗАТЕЛЬНО должно быть указано количество клеток в поле зрения. Очень многие лаборатории любят указывать количество обнаруженных в мазке эозинофилов, нейтрофилов и лимфоцитов в процентах. И некоторые при этом забывают указать, в процентах от какого количества клеток. Согласитесь, что 90% от 3-5 клеток в поле зрения, это далеко не то же самое, что 90% от 70-80 клеток в поле зрения. В первом случае результат не будет значить ничего (с точки зрения цитологии вы здоровы), во втором результаты будут означать или аллергический ринит в стадии обострения или же острый инфекционный ринит. Все будет зависеть от того, что именно найдут врачи в результатах мазка – эозинофилы или нейтрофилы.

Общее правило расшифровки – до 3-7 клеток в поле зрения (не важно каких) не означают ничего. Более 8 клеток в поле зрения заставляют задуматься.

Вот только о чем?

Просто нужно смотреть, каких клеток в риноцитограмме МНОГО.

Клетки эпителия – или у пациента хронический неинфекционный ринит, или же инфекционный ринит вот только что закончился.

Нейтрофилы – однозначно инфекция. Чаще всего оказывается, что инфекция вирусная, но бывает и бактериальная.

Лимфоциты – чаще всего большое количество лимфоцитов бывает, как ни странно, при бактериальной инфекции

Эозинофилы – их наличие в мазке в количестве более чем 10% говорит о наличии аллергического воспаления. На фоне большого количества нейтрофилов это может быть смешанный ринит, но вот большое количество эозинофилов самих по себе – повод обратиться уже не к ЛОР-врачу, а к аллергологу.

Он-лайн консультация: как это работает

Онлайн консультации - самый лучший способ общения между врачом и пациентом. Здесь над пациентом не тяготеет мысль о том, что приема ждут следующие сидящие в очереди, и о том, где он, пациент, должен быть через 20 минут после консультации у врача. 
Ну а врач не связан многочисленными инструкциями, не обязан назначать анализы и препараты, назначения которых от него требует админимстрация лечебного учреждения, не думает о том, что ему нужно успеть принять еще кого-то.
В общем, ситуация больше напоминает консультацию в частном кабинете врача, чем прием в каком-нибудь медицинском центре или, (не к ночи будь помянута) государственной поликлиники. Вот только для виртуального кабинета не нужно вообще ничего - ни аренды, ни лицензии на медицинскую деятельность, ни даже специальной платформы - сойдет и обычный бесплатный почтовый сервис.
Ну а о качестве консультаций судите сами.

ВОПРОС
Иван Васильевич, добрый день.

Не могли бы вы уточнить, как часто можно делать ингаляции с интерфероном?
Ребенок после болезни примерно ок 3 недель чувствовал себя нормально (соответственно, с момента окончания ингаляций с интерфероном прошло 3,5 недели), но сейчас опять пошел насморк, побаливает горло. 
ОТВЕТ
Добрый день
К сожалению, в определенном возрасте дети начинают болеть часто, и причем в 90% случаев частыми вирусными инфекциями. В этой ситуации ингаляции с интерфероном, тем более начатые как можно ранее - наиболее оптимальное лечение. 
Курс ингаляций с интерфероном проведенный вовремя не только быстро подавляет вирусную инфекцию, но и создает определенный "запас прочности", делающий невозможным заражение вирусной инфекцией на ближайшие 1-3 недели.
Учитывая все это, нужно действовать следующим образом:
1. Насморк возник в период менее трех недель с момента последнего курса ингаляций с интерфероном - инфекция скоре всего бактериальная и вам необходимо начинать применение не ингаляций, а местных антибиотиков. например смеси ринофлуимуцила и декса-гентамицина в виде спрея в нос или просто изофра спрей в нос
2. насморк возник более чем через три недели после курса ингаялций - инфекция с большой долей вероятности вирусная и вам нужно повторить курс ингаляций с интерфероном; спрей изофра применять параллельно только при наличии густых выделений из носа - не важно, прозрачных или нет.
Как профилактика частых вирусных инфекций неплохие результаты дают или ингаляции с циклофероном или спрей в нос имунофан 
В качестве профилактики бактериальных инфекций я обычно рекомендую спрей в нос ИРС-19, хотя эта мера менее эфективна, чем описанная выше профилактика вирусных инфекций.
В вашем случае сейчас более оптимальной мерой будет начать курс ингаляций с интерфероном.

Тест: нужно л и вам удалять аденоиды

Как лечить аденоиды в домашних условиях

Все, что вы должны знать об аденоидах

ВЫЗОВ ВРАЧА НА ДОМ

Районы обслуживания:

Юго-Западный округ

Западный округ

Северо-Западный округ

Северный округ

Расписание вызовов

Все вызовы производятся только в плановом порядке, при необходимости срочной консультации врача на дому я рекомендую или дистанционную консультацию, или вызов ЛОР-врача на дом из DOC+

Юго-Западный округ	понедельник вторник	15-30 – 17-00
Западный округ	понедельник пятница	15-30 – 17-00
Северо-Западный округ	вторник, пятница	15-30 – 17-00
Северный округ	пятница	15-30 – 17-00

Услуги на дому

Все результаты осмотра пациента во время консультации (осмотр уха, горла и носа) записываются на видео и выдаются пациенту на руки.

Консультация на дому	4000 р
Осмотр второго ребенка	2000 р
Видеоэндоскопия	1500 р
Выдача видеозаписи осмотра врача на CD-карте	бесплатно

Как вызвать врача

Сообщение по WhattsApp – номер телефона указан в заключении первичной консультации

По электронной почте lorclinica@list.ru

В сообщении в Skype аккаунт ivleskov

Онлайн консультации: быстро, эффективно, недорого

Консультации по электронной почте

Когда нужно.

 - Если вы собираетесь прийти на прием – на консультации можно обсудить перспективы лечения, возможные диагнозы и составить план предварительного обследования перед консультацией.

 - Если вы уже были на первичной консультации, и прошли рекомендованное на консультации обследование- для коррекции лечения по результатам обследования

 - Если у вас остались вопросы после первичной консультации – например вы хотели бы уточнить, где конкретно сдавать назначенные анализы или можно ли заменить назначенные на консультации лекарства на аналогичные

Сроки ответа

Как правило, ответ вы получаете в течение суток.

Куда написать. Адрес электронной почты указан на сайте и в конце врачебного заключения.

Стоимость консультации

Стоимость и необходимость оплаты определяет сам пациент.

Как оплатить.

Перевод на карту, на номер телефона, на яндекс-кошелек.

Консультация по скайп

Когда нужно.

Так же, как и в случае с консультацией по электронной почте – уточнить предварительное обследование перед консультацией или скорректировать лечение по результатам обследования после консультации. Преимущество консультации по скайп состоит в том, что одновременно можно обсудить подходит ли вам тот или иной препарат или нет.

Все правки в вашу амбулаторную карту вносятся непосредственно во время консультации, а вы получаете назначения в чате скайп

Сроки. Как правило, обговариваются заранее.

Куда звонить. Адрес аккаунта врача в скайп вы можете получить во врачебном заключении, или по запросу в письме или в мессенджере

Стоимость консультации. 1000 рублей

Как оплатить. Перевод на карту.

Консультации через мессенджер

Когда нужно

Вам нужно быстро уточнить назначения или же получить ответ при внезапно изменившейся ситуации – например при болезни ребенка.

Куда писать. Контактный номер в WhattsApp указан во врачебном заключении.

Когда ждать ответа. Как правило, сразу же

Стоимость консультации. Бесплатно.

ЧТО БЫВАЕТ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ АДЕНОИДОВ: АНАЛИЗ ИСТОРИЙ БОЛЕЗНИ ДЕТЕЙ, ПЕРЕНЕСШИХ УДАЛЕНИЕ

Боль в горле, кашель, охриплость голоса

Это больно. 

Горло болит постоянно. 

Другие симптомы – навязчивый кашель, часто приступами и часто до рвоты, и охриплость голоса.

Врачи обычно советуют антибиотики, взрослым пациентам – бросить курить, детям – ингаляции с пульмикортом от кашля (это, кстати, гормональный препарат) и намекают на необходимость визита к неврологу или даже к онкологу.

На самом деле все гораздо проще.

Все эти симптомы дает обыкновенный назофарингит (в переводе с латыни воспаление носа и горла), а другими словами – насморк.

Вы не ослышались. Обыкновенный насморк. Даже если нет выделений из носа и нос дышит вполне сносно.

Почему так происходит?

Потому, что выделения из носа на самом деле есть. Только их очень мало и стекают они не вперед, а назад, по задней стенке глотки. А поскольку такой насморк или вовсе не лечат, или лечат горло (болит ведь горло, не правда ли?), то стекание продолжается неделями.

Как следствие там, где эти самые выделения стекают, на задней стенке глотки образуются цепочки раздраженных и отечных лимфоидных фолликулов. Они-то и вызывают боль, непродуктивный кашель и охриплость голоса.

Диагноз врач может поставить легко. Достаточно лишь более внимательно осмотреть горло – заглянуть за задние дужки мягкого неба – и посмотреть, что творится в носоглотке при помощи носоглоточного зеркала.

Картина будет такая же, как на видео ниже.

Правда, если врач этого не сделает, диагноз может оказаться каким угодно (и, как следствие, неправильным), а рекомендации действительно будут включать антибиотики, гормональные ингаляции и рекомендации показаться онкологу.

Лечение такого состояния, если ваш врач действительно смотрел вас внимательно, очень простое.

Нужно не так уж и много.

Подавить воспаление в задних отделах носа и воспаление лимфоидных фолликулов. Для этого лучше всего подойдут глазные капли (все равно в аптеках нет и еще долго не будет реально работающих спреев для носа), содержащие антибиотики и гормоны, например, тобрадекс или декса-гентамицин. Капать эти капли нужно с запрокинутой назад головой – тогда они стекут в горло тем же путем, что и выделения, вызвавшие раздражение в горле. За счет этого воспаление в задних отделах носа, вызвавшее стекание слизи по задней стенке глотки и будет подавлено.

Само раздражение помогут снять или полоскания для горла, или спрей в горло с противовоспалительной активностью. Таких растворов в аптеках немного, точнее всего один – это раствор для полосканий ОКИ. Полоскать горло придется два-четыре раза в день (на первых порах чем чаще, тем лучше).

Если полоскания проводить невозможно (например, если пациент маленький и горло полоскать просто не умеет), то помогут спреи – такие как Тантум Верде или все тот же ОКИ. В Россию спрей в горло ОКИ не поставляется, поэтому проще всего будет добавить 2-3 мерных стаканчика раствора для полосканий ОКИ в спрей «Мирамистин», который часто назначают педиатры. Тогда Мирамистин будет не только подавлять инфекцию в горле, но и станет средством доставки ОКИ – одного из лучших противовоспалительных препаратов для горла.