Страсти по интерферону. Как сторонники "доказательной медицины" вводят в заблуждение пациентов

 Мне вчера пришел в чат вот такой вопрос:

Здравствуйте всем! Раз зашёл разговор про это чудо препарат то давайте поговорим о его плохой стороне.

Мне всегда не давало покоя все, что связано с ФИРОНАМИ, в интернете такие разногласия, что и НЕЗНАИШЬ кому верить. Доктор вы можете дать объяснение статьи другого доктора про плохую сторону виферона? Прикрепляю скрин.

Ну что ж, давайте разберем «статью» по пунктам

Первое.

Стиль «статьи» больше похож на пост где-нибудь во ВКонтакте, чем на научную статью. Это уже настораживает - подобные вещи чаще пишут копирайтеры и прочие сотрудники отделов маркетинга, чем практикующие врачи.

Второе.

"Снижение белкового синтеза для клетки - это уже полный финиш".

Все верно. Но при вирусной инфекции судьба клетки вообще незавидна – или для нее наступит «полный финиш», или она будет уничтожена иммунной системой, если в ней будет размножаться вирус, или клетка погибнет из-за того, что частицы вируса просто разорвут ее, выходя наружу. Для организма важнее, сколько именно клеток погибнет в результате их уничтожения собственной иммунной системой - это и есть тот самый цитокиновый (автор почему-то называет его "интерфероновым") шторм. Во время пандемии коронавируса врачи опасались его больше всего – иммунная система буквально превращала в желе легкие пациентов.

Интерферон как раз и нужен, чтобы максимально замедлить размножение вируса, уменьшив таким образом количество пораженных вирусом клеток и сделав вирус легкой добычей для иммунной системы.

Третье.

 "Синтетический интерферон альфа-2b действительно обладает противовирусной активностью, но только против вирусов гепатита А и В. И все".

Интерферон действительно использовали в первую очередь при хроническом гепатите, но так же интерферон применяли в течение длительного времени при ювенильном респираторном папилломатозе - с очень хорошим эффектом, при аденовирусной инфекции, инфекции с участием респираторно-синцитиального вируса, при риновирусной инфекции и даже при гриппе. Во время пандемии коронавируса появился целый ряд работ, показывающих обнадеживающие результаты при лечении коронавирусной инфекции.

Заметьте, ни одна из этих работ не была выполнена в России.

Четвертое.

 "Эффективен он в уколах и не тысяч, а миллионов единиц".

Тут у меня просто опускаются руки. В наше время одновременно применяют и препараты лейкоцитарного человеческого интерферона, эффективность которого считают в тысячах единиц, и рекомбинантного интерферона, эффективность которого считают в миллионах единиц. При этом 1000 МЕ лейкоцитарного интерферона = 1000 000 МЕ рекомбинантного интерферона. Будучи врачом-инфекционистом не знать этого просто нельзя. "Гриппоподобный синдром", кстати, возникает при применении лейкоцитарного интерферона, от которого постепенно отказываются в пользу рекомбинантного.

"Доза интерферона в свечах запредельно мала" - это уже откровенное передергивание. Доза для взрослого человека - 3000 000 МЕ в одной свечке. Это не мало. Отсутствие побочных эффектов в инструкции к виферону - это плохо написанная инструкция, а не показатель неэффективности препарата. Парой абзацев выше автор расписывал побочные эффекты, взяв их из другого источника (автор утверждает, что из инструкции к Пегасису производства Мерк Шарп энд Доум, но на самом деле источник - Харрисоновский справочник по лечению инфекционных болезней 2006 года издания). У меня при прочтении «статьи» создалось впечатление, что автор просто взял этот справочник и слово в слово переписал побочные эффекты, ничего от себя не прибавив.

Я как-то наблюдал в течение года 23 ребенка, получавших ежедневно инъекции рекомбинантного интерферона по 1000 000 МЕ в течение года. Дважды при этом я наблюдал гриппоподобный синдром, но больше никаких побочных эффектов не отмечалось.

Откуда же тогда взялись побочные эффекты, описанные у Харрисона? Здесь все просто. Нарушения памяти, тревога, сонливость, агрессивность (автор забыл упомянуть депрессию) - это симптомы прогрессирующей печеночной недостаточности. Все симптомы были описаны у пациентов, получавших интерферон по поводу хронического активного гепатита С. До появления интерферона пациенты с этим гепатитом погибали за 3-6 месяцев, и конечно их депрессия никого не интересовала. На фоне терапии интерфероном больные с гепатитом С жили годами - и врачи получали возможность описать их состояние в относительно спокойной обстановке.

Механизм действия интерферона не имеет никакого отношения к описанным у Харрисона (и передранным анонимным автором) симптомам.

 Интерферон блокирует:

а) проникновение вируса в клетку

б) выход вирусной ДНК или РНК из белковой оболочки вируса

в) встраивание вирусной ДНК или РНК в ДНК клетки-хозяина

г) синтез новой вирусной ДНК или РНК

д) создание вирусных белков

е) формирование вирусных частиц и выход их из клетки.

Как видите, действие интерферона - это прямое воздействие на вирусы.

На клетки иммунной системы интерферон действует как сигнализация - он привлекает клетки иммунной системы, а проще говоря, лимфоциты, в очаг воспаления. Это все.

Так что выбирайте, что читать, пожалуйста. Маркетинговые статьи иногда вреднее коронавируса))) 

ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ У ДЕТЕЙ: ЧТО ДЕЛАТЬ?

 

Ну вот, вчера провел три онлайн консультации подряд, все три по поводу острого среднего отита у детей.

Острый средний отит – это ОЧЕНЬ больно, поэтому родители при первых же жалобах должны действовать немедленно. Боль при остром среднем отите перепутать с чем-либо невозможно, поэтому разговоры о том, что «ребенка сначала должен осмотреть врач» приводят только к потере времени. И если трехлетний ребенок внезапно просыпается от боли в ухе посреди ночи, нужно не ждать, а действовать.

Это всего три простых шага.

ПЕРВОЕ.

Нужно обезболить ухо. Дать нурофен или как вариант поставить свечку с тем же нурофеном. Закапать в ухо капли «отипакс». Для того, чтобы гной из уха эвакуировался естественным путем – через евстахиеву трубу – закапать в нос сосудосуживающие капли.

ВАЖНО! Отофа, которую так любят назначать ЛОР-врачи, при среднем отите чаще всего бесполезна. И не обезболивает никак. Анауран тоже почему-то не обезболивает, хотя в его составе есть лидокаин. Но я ни разу не видел, чтобы анауран снял боль. Работает только отипакс.

ВТОРОЕ.

Дать ребенку антибиотик, можно дать чуть завышенную дозу. Подойдут: аугментин, амоксиклав, флемоклав солютаб, зиннат, супракс.

ВАЖНО! Острый средний отит чаще всего вызывается кокковой флорой или моракселлой катарралис. Против них бессильны клацид и любимый всеми мамами сумамед. Ждать, что отит «разрешится самопроизвольно», как советуют на некоторых сайтах, лучше не надо. Я лично видел (всего наблюдал, по счастью, только четыре таких случая) как «выжидательная тактика» в итоге обернулась острым мастоидитом, потребовавшем немедленной операции. Так что рисковать все же не стоит. Не надо.

ТРЕТЬЕ.

Позвонить врачу. Теперь время на это есть.

ЧТО БЕСПОЛЕЗНО ПРИ ОСТРОМ СРЕДНЕМ ОТИТЕ

Компресс на ухо – очень трудоемко, не снимает боль и практически не улучшает состояние ребенка. Делать его можно в одном-единственном случае – когда кроме водки и бинтов под рукой ничего нет.

Камфарное масло или борный спирт в ухо. Очень слабо обезболивают – в основном за счет того, что капли капают холодными. На течение острого среднего отита ни камфарное масло, ни борный спирт никакого влияния не оказывают.

И последнее.

Боль при остром среднем отите действительно потрясающая, так что отказывать ребенку в обезболивании при помощи отипакса и нурофена – преступление. Если не верите, прочитайте книгу Анатолия Марченко «Мои показания» - там, кроме всего прочего, автор, взрослый человек, описывает, как болит ухо. Неприятное, но очень реалистичное чтение.

Что бывает, если ребенка антибиотиками не лечить, можно прочитать уже в другом месте – в воспоминаниях Софьи Андреевны Толстой (не путать с Татьяной Толстой). Чтение этого места тоже крайне неприятно, но оно раз и навсегда снимет ваши сомнения, принимать антибиотики или нет. Если антибиотики доступны, не нужно ими пренебрегать и бояться мифического дисбактериоза – осложнения острого среднего отита у детей на порядок страшнее.

 

Почему дети НЕ болеют? (Глава из новой книги)

Говорят, что в возрасте от 2 до 6 лет часто болеют 75% детей. Получается, что 25% детей не болеют, или болеют редко.

Если вы хотите, чтобы ваш ребенок попал бы в группу редко болеющих детей, неплохо будет узнать, что это за группа. Группа достаточно разнородная, и делится она на пять подгрупп. А вот что это за подгруппы, мы с вами сейчас и узнаем.

Первая. «Цыганский ребенок».

Это не дети, которые растут в цыганском таборе. Просто их родители считают, что при ОРВИ нужно «поить и любить», а значит, без крайней нужды не стоит обращаться к врачу – даже к участковому педиатру, который приходит на каждый чих совершенно бесплатно. Такие дети могут болеть часто, могут болеть редко, но в статистку они не попадают.  Просто ходят время от времени с соплями да изредка попадают в больницу с какими-то вовсе уж нехорошими осложнениями.

Вторая группа. Дети из закрытых коллективов.

Это правда, что дети в домах ребенка болеют редко. Инфекции здесь не циркулируют подолгу, ну а те, которые все же попадают в дом ребенка, рано или поздно вылечиваются у всех детей. Бессрочный карантин работает хорошо. А еще в домах ребенка отлично работают системы очистки воздуха – после установки такой системы заболеваемость, и без того невысокая, снижается ровно вдвое. Справедливости ради, стоит сказать, что только в домах ребенка такие системы и оправданы.

Третья группа – «рублевские» дети

В целом «рублевские» дети очень похожи на детей их домов ребенка. Их контакты с внешним миром точно так же ограничены, вот только ограничения эти и выглядят, и работают по-другому. Домашние педагоги и закрытые детские сады точно так же ограничивают циркуляцию инфекций. А если еще на входе в частный детский сад сидит медсестра (правда сидит), которая заворачивает от двери любого ребенка с подозрением на респираторную инфекцию, карантин становится вовсе уж непробиваемым.

Четвертая группа. Дети-моржи

Моржевание, как и другие способы экстремального закаливания действительно эффективно. Правда к иммунитету это не имеет никакого отношения. Когда у родителей происходит настолько серьезный сдвиг по фазе (все равно родители-моржи читать это не будут), что они начинают купать в проруби собственного ребенка, у него меняется циркуляция крови и как следствие меняются свойства слизистых оболочек. Они превращаются в мощнейший барьер, непреодолимый для большинства инфекций. Пройти его может только то, что по пробивной силе можно сравнить с танком времен второй мировой войны. Но вот если такая инфекция действительно пробивает барьер (например, на заражение моржа вполне способен пневмококк), наступает настоящая катастрофа. А поскольку дети-моржи часто оказываются непривитыми (зачем?), справиться с инфекцией врачам становится очень и очень сложно.

Пятая группа. Дети адекватных родителей.

Чтобы ребенок реже болел, нужно им заниматься. Вовремя прививать. Вовремя лечить. Вывозить летом на море и, если ребенок начинает часто болеть, обращаться к специалистам. Это требует времени, сил и некоторого везения (в части выбора специалиста), но оно того стоит. Потому что часто болеющие дети после таких мер начинают болеть все реже и реже.

А еще последняя, пятая группа доступна всем. И если в первые четыре попасть или нереально, или неприемлемо (для большинства), то вход в пятую группу открыт каждому.

Уже сегодня.

Я вас приглашаю.

Как промыть нос. Три простых правила

Чтобы правильно помыть нос ребенку, нужно соблюдать три простых правила.

ПРАВИЛО Первое.

Промывать нос нужно физиологическим раствором. 

Его легко купить в аптеке и его pH равно pH слизистой оболочке носа. Это исключает возможность дополнительного раздражения слизистой оболочки, которое провоцирует дополни тельный отек и увеличение количества выделений.

Вы все равно потом будете закапывать в нос капли и спреи (например, спрей «Изофра» или спрей «Гриппферон») или проводить ингаляции с интерфероном, так что в любом случае слизистая оболочка носа без лечения не останется. Так что добавлять в раствор ля промывания диоксидин или, чего доброго, октенисепт вовсе не обязательно.

ПРАВИЛО ВТОРОЕ

РАСТВОР, КОТОРЫМ ВЫ ПРОМЫВАЕТЕ НОС, ОБЯЗАТЕЛЬНО НУЖНО ОТСАСЫВАТЬ

Если вы будете соблюдать это правило, вам удастся не только удалить сопли из носа, но и удалить гной из околоносовых пазух, причем без всяких походов в поликлинику на кукушку. Для отсасывания слизи лучше всего использовать электрический отсасыватель – это элементарно удобнее.

У детей младшего возраста можно применять B. Well «Чистый нос» или CLMB 003, у более старших детей можно использовать более дорогой New Coclean или систему Baby Vac – ее можно присоединить к обычному бытовому пылесосу. (Лично мое мнение – New Coclean удобнее в поездках, а Baby Vac просто надежнее – если что и сломается, то только сам пылесос).

ПРАВИЛО ТРЕТЬЕ

НУЖНО РАБОТАТЬ ТОЛЬКО С ОДНОЙ НОЗДРЕЙ

Чтобы избежать осложнений в виде отитов, даже не пытайтесь делать так, чтобы раствор для промывания входил бы в одну ноздрю, а выходил из другой. «Чайнички» для промываний и знаменитый «Долфин» - это девайсы для взрослых. У детей вы вливаете физраствор в одну ноздрю, и из этой же ноздри его и отсасываете. А чтобы отсасыватель работал бы эффективнее, ВТОРУЮ НОЗДРЮ НУЖНО ЗАЖИМАТЬ. И тогда из носа действительно выйдет все, чему там не место.

Как сказала мама одного моего маленького пациента, «я начала промывать нос по вашему методу. Я и представить себе не могла, что там СТОЛЬКО соплей!»

Почему ребенок часто болеет простудными заболеваниями (подкаст)

Мифы о среднем отите у детей

В 1990-е годы Институт изучения боли во Франции разработал субъективную шкалу оценки боли. Десять и девять баллов по этой шкале получили так называемые «морфинные» боли (та боль, которая снимается только наркотиками) – боль при онкологических заболеваниях и при инфаркте миокарда. Кроме этого, 9 баллов по этой шкале получила боль при родах. Восемь баллов получила боль при остром среднем отите у детей.

Когда я в это же самое время учился в интернатуре на кафедре ЛОР-болезней педфака, профессора объясняли нам, что заподозрить острый средний отит у ребенка раннего возраста очень просто: ребенок не находит себе места от боли.

Но лечение острого среднего отита у детей достаточно простое. Нужно выполнить всего три действия:

- снять боль (дать парацетамол или нурофен и закапать в ухо отипакс)

- восстановить отток жидкости из среднего уха (закапать в нос сосудосуживающие капли для снятия отека слизистой оболочки носа и евстахиевой трубы)

- подавить инфекцию, то есть начать лечение антибиотиками. И даже если 25% отитов у детей вызывается вирусными инфекциями, тут лучше всего не ждать – во-первых осложнения отита достаточно страшны (чего стоят тот же гнойный менингит или абсцесс мозга), а во-вторых, 75% отитов вызваны как раз бактериальной флорой. Существовала даже такая схема лечения отита, принятая в развивающихся странах – ребенку однократно вводился один грамма антибиотика – и отит прекращался.

Потом задачей врача было только наблюдение: чтобы инфекция быстро ушла, не развилось бы осложнений, да чтобы быстро сменить капли в уши, если гной вдруг прорвет барабанную перепонку (кстати, сам по себе такой прорыв многие врачи не считают осложнением отита).

Если отиты возобновляются вновь и вновь, задача врача тоже не сложная: необходимо контролировать состояние среднего уха, чтобы не развился хронический средний отит, и выявить источник воспаления, которое регулярно переходит на уши.

Список подозреваемых там короткий:

- аденоиды

- слизистая оболочка носа и околоносовых пазух

- рефлюкс

- носители бактериальных инфекций среди ближайшего окружения ребенка.

В принципе, это все, что нужно знать об остром среднем отите у детей и о причинах его рецидивов.

Но вокруг лечения острого среднего отита нагромождается слишком уж много мифов. И я решил разобрать некоторые из них.

МИФ 1.

«Для облегчения болевого синдрома рекомендуются системные обезболивающие средства — нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен) или ацетаминофен (парацетамол).»

На самом деле

Наиболее эффективно обезболивание при остром среднем отите у детей – местное. Врачи еще в 80-е – 90-е годы использовали для этой цели лидокаин, а затем ушные капли «Отипакс», которые не только обезболивали ухо за счет имеющегося в составе отипакса лидокаина, но и оттягивали на себя часть жидкости из-за барабанной перепонки за счет содержания в каплях спирта и глицерина. До появления на российском рынке капель «Отипакс» часто использовались так называемые «сложные» капли, аналогичного состава, которые изготавливались в производственных отделах аптек.

МИФ 2

«Мы не назначаем внутримышечные инъекции антибиотиков. Во-первых, это больно и чревато местными осложнениями (гематома, абсцесс). Во-вторых, доказано, что внутримышечное введение антибиотиков не эффективнее пероральных форм препаратов.»

На самом деле

При угрожаемом осложнении острого среднего отита наиболее эффективным является одновременное проведение парацентеза (прокалывания барабанной перепонки с целью создания быстрого оттока гноя) и обкалывания слухового прохода и заушной области растворами антибиотиков. Такое обкалывание создает очень высокую концентрацию антибиотика в очаге воспаления, что позволяет быстро подавить инфекцию и избежать осложнений – например развития отогенного менингита или отогенного абсцесса головного мозга, вызванного проникновением гноя из среднего уха в полость черепа.

При пероральном приеме антибиотиков (то есть в таблетках или в суспензии) всасывается в кровь примерно 20-40% от принятой дозы. А при внутримышечном введении в кровь попадает до 80% от введенной дозы. Это различие не особенно важно при неосложненном течении среднего отита (именно поэтому и говорят об «одинаковой» эффективности введения антибиотиков через рот и внутримышечно), но может иметь критическое значение при тяжелом течении среднего отита или при наступлении осложнений.

МИФ 3

«Рекомендуется своевременная иммунизация от пневмококка — Превенар 13 и Пневмовакс 23, ежегодно от гриппа»

На самом деле

Иммунизация от пневмококка действительно нужна. Но вакцина предохраняет не от средних отитов, а от так называемых инвазивных вариантов протекания пневмококковой инфекции (то есть когда возбудитель попадает в кровь и с кровотоком разносится оп всему организму). К таким инфекциям относятся молниеносные пневмококковый сепсис, пневмококковый менингит и пневмококковый эндокардит – заболевания, угрожающие не только здоровью, но и жизни маленьких пациентов. Острый средний отит и острый синусит к инвазивным вариантам протекания пневмококковой инфекции не относятся, так как для развития и острого среднего отита и острого синусита достаточно поражения слизистых оболочек. Так что применение вакцины от пневмококка (например Пневмо 23) от развития острого среднего отита не дает никаких гарантий.

То же самое относится и к гемофильной палочке (которая, кстати, вызывает острые средние отиты у детей так же часто, как и пневмококк). Вакцинация от гемофильной инфекции необходима (чаще всего сейчас применяются Пентаксим и Инфанрикс-гекса), однако она необходима чтобы свести к нулю риск бактериального менингита (до недавнего времени гемофильная палочка была основной причиной бактериальных менингитов у детей). И опять же, вакцинация, давая практически 100% защиту от бактериального менингита. Не дает никаких гарантий от развития среднего отита или синусита, вызванного все той же гемофильной палочкой.

Наконец, от Moraxella catarralis – основного возбудителя острых средних отитов на сегодняшний день, никакой вакцины еще не придумано.

МИФ 4

«Миринготомия с установкой тимпаностомической трубки (шунтирование) — операция, во время которой в барабанную перепонку устанавливается специальная силиконовая или титановая трубка. Таким образом достигается полноценная аэрация среднего уха в течение длительного периода времени. Решение о необходимости шунтирования должно приниматься с учетом индивидуальных особенностей конкретного пациента, а также возможных рисков данной процедуры.»

На самом деле

«Полноценная аэрация среднего уха в течение длительного периода времени» при лечении как острого, так и рецидивирующего среднего отита не нужны совершенно. Это процедура, призванная восстановить подвижность барабанной перепонки за счет удаления жидкости из полости среднего уха при хроническом экссудативном отите – невоспалительном заболевании, снижающем слух по кондуктивному типу. Как правило, данная операция применяется только наряду с аденотомией и только тогда, когда при изолированном проведении аденотомии восстановить проходимость евстахиевых труб не представляется возможным.

Кстати, стоимость консультации ЛОР-врача в клинике, с сайта которой я взял использованные в статье цитаты, стоит 4500 рублей.

ЛОР обнаружил аденоиды 3 степени. Теперь только удалять?

Консультации на портале Здоровье Мейл Ру помогают не только тем мамам, которые пишут свои вопросы врачу - например мне, но и тем, кто потом читает ответы (в пользовательском соглашении предусмотрено согласие на то, что ваши вопросы будут доступны всем пользователям). Так что я продолжаю выкладывать некоторые мои консультации с портала для моих читателей.
Сегодня вопрос о часто болеющем ребенке, которому ЛОР-врач предложил удаление аденоидов, не оставив маме выбора.

ВОПРОС
(орфография сохранена)

Добрый день, подскажите ребёнку 4 года часто болеем, выделение из носа уже с прошлого года жёлто-зеленые при каждом ОРВ .. сам плохо высмаркивается,промываем дрофином.. перепродавали все что можно. Пошли к лору проверил эндоскопом Аденойды 3 степени говорит удалять .. подскажите стоит ли их удалять? Просто уже ничего не помогает

ОТВЕТ

Гипертрофия аденоидов III степени с невозможностью для ребенка дышать через нос ни во время сна, ни во время бодрствования - однозначное показание для хирургического лечения. Однако в вашем случае есть косвенные признаки того, что аденоиды увеличились за счет воспаления, а значит, консервативное лечение может иметь какие-то перспективы.

Давайте попробуем составить опросник, который поможет понять, какое лечение вам поможет лучше всего - консервативное или хирургическое

- Дышит ли ребенок свободно, когда у него нет зеленых соплей хотя бы в дневное время

- Помогает ли вам промывание носа и закапывание сосудосуживающих капель перед сном?

- Прошлым летом было ли у вас затруднение носового дыхания или же ребенок носом дышал свободно, когда не болел?

- Когда ребенок болел последний раз перед проведением эндоскопии и если недавно болел, и если болел примерно в течение 2-3 недель до проведения эндоскопии, то какие симптомы заболевания оставались у ребенка на момент осмотра. 

Постарайтесь пожалуйста ответить на все мои вопросы - это очень важно для подбора дальнейшего лечения.

Удалять аденоиды или нет? Консультация на Здоровье Мейл Ру

Удалять аденоиды или нет? 
Вот как можно решить эту проблему на удаленной консультации 
Обратите внимание, что практически все необходимые сведения уже содержатся  в вопросе пациентки.

ВОПРОС
Здравствуйте.Сыну 5 лет.Нам в 2018 году поставили диагноз-аденоиды 3 степени(делали эндоскопию)Ночью храпит ужасно.Состоим на учете у аллерголога.Капали Авамис,Назонекс,сложные капли(назначал аллерголог).Ребенок переспрашивает.Можно ли обойтись без операции?Днем дышит нормально.Заранее спасибо
(орфография сохранена)
ОТВЕТ
Деление аденоидов на 1-2-3 степени придумали рентгенологи. Первая степень - это когда на снимке аденоиды едва закрывают 1/3 просвета носоглотки. При второй степени - аденоиды закрывают носоглотку уже наполовину. Это позволяет ребенку дышать носом днем, но во время сна мягкое небо перекрывает дыхание, так как начинает соприкасаться с аденоидами. А вот при третьей степени аденоиды заполняют собой носоглотку целиком, делая дыхание через нос невозможным ни днем, ни ночью. Причин громкого храпа при аденоидах может быть две. Во-первых это может быть звук когда ребенок пытается продохнуть через соприкасающийся с аденоидами край мягкого неба (то есть при второй степени аденоидов), а во-вторых - если на поверхности аденоидов скапливается слизь - тогда дыхание сквозь эту слизь родители тоже слышат как храп. Исходя из этого, можно сказать, что во-первых, у вас аденоиды максимум второй степени (ребенок способен дышать через нос днем), а не третьей (при проведении эндоскопии возможны намеренные или ненамеренные ошибки врачей, приводящие к гипердиагностике аденоидов). И наконец, само по себе наличие храпа дает нам с вами надежду на то, что можно будет обойтись без операции. Вероятность того, что храп вызван именно скоплением слизи в носоглотке очень высока, особенно если ребенок часто болеет - тогда слизь образуется из-за не до конца вылеченного воспаления на слизистой оболочке носа и аденоидах. Это, в свою очередь, означает, что подавление воспаления с большой долей вероятности восстановит и дыхание через нос, и слух у ребенка. Чтобы определиться с перспективами консервативного лечения, вам нужно просто понять, скапливается ли слизь в носоглотке у ребенка. Такое скопление может проявляться утренним влажным продуктивным кашлем (ребенок откашлялся утром, после чего дышит совершенно свободно), а может стеканием слизи по задней стенке глотки - тогда вам придется спрашивать об этом или у ЛОРа, который смотрел вашего ребенка, или у педиатра. Если слизь скапливается в носоглотке и стекает по задней стенке глотки, лечение будет очень простым - промывания носоглотки методом носоглоточного душа или методом перемещения ("кукушкой"), орошение аденоидов антисептическими средствами (например мирамистином) и КУФ (тубус-кварц) в нос и горло. Уже примерно через неделю такого лечения носовое дыхание у ребенка резко улучшится (как и слух - с большой долей вероятности), аденоиды уменьшатся примерно на степень (то есть в вашем случае со второй степени до первой) и необходимость в операции отпадет.

Расшифровка риноцитограммы: инфекция или аллергия?

 

Что это?

Риноцитограмма, она же, по-научному, цитологические исследование отделяемого из носа, она же мазок из носа на эозинофилы (не путать с посевом из носа на флору, это совершенно разные исследования. В разных лабораториях этот анализ называется про-разному (например, в КДЛ это мазок на эозинофилы, а в Гемотесте – риноцитограмма), но выполняется везде одинаково. 

Для чего нужен анализ?

Все риниты выглядят при осмотре одинаково (это я могу смело сказать после 25 лет работы оториноларингологом). Ну, или почти одинаково. Отек слизистой оболочки, покраснение слизистой оболочки, синюшный окрас слизистой оболочки (это не аллергия – это преобладание венозной крови в капиллярах слизистой) – причины затруднения дыхания через нос. Выделения бывают водянистыми (причина – повышенная проницаемость капилляров слизистой оболочки, а вовсе не аллергия или вирусная инфекция), слизистыми, гнойными (а гной может состоять как из погибших нейтрофилов при инфекции, так и из погибших эозинофилов).

Отличить инфекционный ринит от аллергического при простом осмотре невозможно. А клиника (когда и в ответ на что нос вдруг перестал дышать) дает результаты «плюс-минус бесконечность». Чихание – признак раздражения слизистой оболочки (чем конкретно?), затруднение дыхания – признак отека слизистой оболочки (чем вызванного?), выделения – признак того, что в носу что-то такое происходит, но вот что именно – непонятно.

Вывод один – выделения из носа нужно смотреть под микроскопом.

Как раз такое исследование и позволяет действительно отличить инфекционный ринит от аллергического и не назначить пациенту набивший оскомину назонекс на том основании, что у него «аллергичная слизистая».

Неграмотный врач назначает назонекс.

Грамотный врач назначает риноцитограмму.

Как подготовиться к сдаче анализа?

Правильный ответ – никак. Подготовки не требуется, разве что эта подготовка будет моральной.

В некоторых лабораториях вас могут предупредить, что анализ можно сдавать только через пять дней после прекращения применения любых капель в нос. На самом деле если сдавать риноцитограмму на фоне уже проводимого лечения, она тоже может дать много полезных результатов. (Единственная группа препаратов, начисто перевирающих результаты риноцитограммы – это так называемые топические стероиды – все тот же назонекс, авамис или фликсоназе). Так что, когда именно сдавать риноцитограмму, уточняйте лучше у своего врача. А в лаборатории в крайнем случае соврите.

Как берется анализ

Врач (а в лаборатории – медсестра) специальным «ершиком» проводит по слизистой оболочке носа, а потом размазывает полученный материал (те самые сопли) по предметному стеклу. Потом это стекло убирается в контейнер и отправляется в лабораторию. Это все.

Лучше брать из одной ноздри или из двух?

Опять же, это лучше уточнить у вашего врача. Чтобы не пропустить инфекцию в принципе, можно просто взять мазок из обеих ноздрей на одно стекло. А вот если врач подозревает синусит, лучше брать мазки из обеих половин носа на РАЗНЫЕ стекла (это будет дороже, но оно того стоит). Потому что если в одной половине носа будет  1-2 нейтрофила в поле зрения, а в другой 30-40 – значит, нужно искать синусит (гайморит или этмоидит), а если такой же дисбаланс будет уже не по нейтрофилам, а по эозинофилам, значит, пациент или уже страдает полипозом носа, или же предрасположен к этому заболеванию.

Как долго выполняется анализ?

2-3 рабочих дня. Если в лаборатории вам говорят «зайдите через неделю», лучше не возвращаться в нее уже никогда. 

Как расшифровывают риноцитограмму?

Самое главное – в результатах риноцитограммы ОБЯЗАТЕЛЬНО должно быть указано количество клеток в поле зрения. Очень многие лаборатории любят указывать количество обнаруженных в мазке эозинофилов, нейтрофилов и лимфоцитов в процентах. И некоторые при этом забывают указать, в процентах от какого количества клеток. Согласитесь, что 90% от 3-5 клеток в поле зрения, это далеко не то же самое, что 90% от 70-80 клеток в поле зрения. В первом случае результат не будет значить ничего (с точки зрения цитологии вы здоровы), во втором результаты будут означать или аллергический ринит в стадии обострения или же острый инфекционный ринит. Все будет зависеть от того, что именно найдут врачи в результатах мазка – эозинофилы или нейтрофилы.

Общее правило расшифровки – до 3-7 клеток в поле зрения (не важно каких) не означают ничего. Более 8 клеток в поле зрения заставляют задуматься.

Вот только о чем?

Просто нужно смотреть, каких клеток в риноцитограмме МНОГО.

Клетки эпителия – или у пациента хронический неинфекционный ринит, или же инфекционный ринит вот только что закончился.

Нейтрофилы – однозначно инфекция. Чаще всего оказывается, что инфекция вирусная, но бывает и бактериальная.

Лимфоциты – чаще всего большое количество лимфоцитов бывает, как ни странно, при бактериальной инфекции

Эозинофилы – их наличие в мазке в количестве более чем 10% говорит о наличии аллергического воспаления. На фоне большого количества нейтрофилов это может быть смешанный ринит, но вот большое количество эозинофилов самих по себе – повод обратиться уже не к ЛОР-врачу, а к аллергологу.

Он-лайн консультация: как это работает

Онлайн консультации - самый лучший способ общения между врачом и пациентом. Здесь над пациентом не тяготеет мысль о том, что приема ждут следующие сидящие в очереди, и о том, где он, пациент, должен быть через 20 минут после консультации у врача. 
Ну а врач не связан многочисленными инструкциями, не обязан назначать анализы и препараты, назначения которых от него требует админимстрация лечебного учреждения, не думает о том, что ему нужно успеть принять еще кого-то.
В общем, ситуация больше напоминает консультацию в частном кабинете врача, чем прием в каком-нибудь медицинском центре или, (не к ночи будь помянута) государственной поликлиники. Вот только для виртуального кабинета не нужно вообще ничего - ни аренды, ни лицензии на медицинскую деятельность, ни даже специальной платформы - сойдет и обычный бесплатный почтовый сервис.
Ну а о качестве консультаций судите сами.

ВОПРОС
Иван Васильевич, добрый день.

Не могли бы вы уточнить, как часто можно делать ингаляции с интерфероном?
Ребенок после болезни примерно ок 3 недель чувствовал себя нормально (соответственно, с момента окончания ингаляций с интерфероном прошло 3,5 недели), но сейчас опять пошел насморк, побаливает горло. 
ОТВЕТ
Добрый день
К сожалению, в определенном возрасте дети начинают болеть часто, и причем в 90% случаев частыми вирусными инфекциями. В этой ситуации ингаляции с интерфероном, тем более начатые как можно ранее - наиболее оптимальное лечение. 
Курс ингаляций с интерфероном проведенный вовремя не только быстро подавляет вирусную инфекцию, но и создает определенный "запас прочности", делающий невозможным заражение вирусной инфекцией на ближайшие 1-3 недели.
Учитывая все это, нужно действовать следующим образом:
1. Насморк возник в период менее трех недель с момента последнего курса ингаляций с интерфероном - инфекция скоре всего бактериальная и вам необходимо начинать применение не ингаляций, а местных антибиотиков. например смеси ринофлуимуцила и декса-гентамицина в виде спрея в нос или просто изофра спрей в нос
2. насморк возник более чем через три недели после курса ингаялций - инфекция с большой долей вероятности вирусная и вам нужно повторить курс ингаляций с интерфероном; спрей изофра применять параллельно только при наличии густых выделений из носа - не важно, прозрачных или нет.
Как профилактика частых вирусных инфекций неплохие результаты дают или ингаляции с циклофероном или спрей в нос имунофан 
В качестве профилактики бактериальных инфекций я обычно рекомендую спрей в нос ИРС-19, хотя эта мера менее эфективна, чем описанная выше профилактика вирусных инфекций.
В вашем случае сейчас более оптимальной мерой будет начать курс ингаляций с интерфероном.

Тест: нужно л и вам удалять аденоиды

Как лечить аденоиды в домашних условиях

Все, что вы должны знать об аденоидах